右美托咪定聯合地塞米松控制吸脂手術術后疼痛及術后寒戰的隨機對照試驗

蘇祥永，楊立杰

（蘇州美萊美容醫院麻醉科，江蘇蘇州，215004）

吸脂手術術后疼痛十分明顯，患者常無法耐受，要求實施術后鎮痛[1]。目前，臨床中多采用阿片類藥物實施術后鎮痛，但對肥胖患者而言，阿片類藥物更易導致呼吸抑制、惡心嘔吐、過度鎮靜等不良反應，威脅患者術后安全[2]。另外，行吸脂手術的患者多為肥胖患者，部分患者甚至呈現病態肥胖，因此無法依照患者體重準確調整術后鎮痛藥物劑量[3]。肥胖患者對疼痛耐受性更差，對鎮痛效果要求更高，鎮痛藥物不良反應也更為明顯[4]。右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素受體激動藥，現有研究顯示右美托咪定具有增強阿片類藥物鎮痛效果的作用，同時還可降低術后寒戰的發生風險[5]。同時有研究顯示，地塞米松同樣可增強術后鎮痛效果、延長鎮痛時間[6]。因此，本研究擬評價右美托咪定聯合地塞米松對吸脂手術術后疼痛及術后寒戰的影響，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2020年1月～2021年1月擬于我院行吸脂手術的患者共計90例。納入標準：年齡18～35歲，ASA分級I-II 級，體重指數（body mass index,BMI）＞27.9kg/m2、擇期行吸脂手術的患者。排除標準：合并嚴重心肺功能異常、合并肝腎功能異常者、實施復雜手術者、藥物依賴者、認知或表達能力障礙無法準確表達疼痛程度者。采用SPSS 22.0制定隨機數字表，所納入患者隨機分為右美托咪定聯合地塞米松組（D+D 組）、右美托咪定組（D 組）和空白對照組（C 組），每組各30例患者。本研究已經過我院倫理委員會審核，患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

患者術前禁食禁飲8h，術前2h口服清水200ml后禁飲。入室后開放一側上肢靜脈通路并靜脈滴注乳酸林格氏液500ml 。監測患者心電圖、心率、平均動脈壓、血氧飽和度。患者入室后給予面罩通氣給氧去氮。所有患者均行全憑靜脈麻醉，靜脈注射丙泊酚1～2 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg、舒芬太尼6ug/kg進行麻醉誘導，待患者睫毛反射消失開始行經口明視下氣管插管。靜脈泵注丙泊酚4～6 mg/kg/h、瑞芬太尼0.05～2ug·kg-1·min-1、間斷靜脈注射羅庫溴銨進行麻醉維持。手術結束后拔除氣管導管送麻醉復蘇室（Postanesthesia care unit,PACU）。患者進復蘇室后開啟鎮痛泵，鎮痛泵配置方法如下：舒芬太尼100ug配于100 ml 0.9%氯化鈉注射液內，泵注速率1 ml/h，按壓劑量1 ml/次，鎖定時間30min。

1.3 干預藥物

D組于麻醉誘導開始時泵注負荷劑量右美托咪定1 ug/kg，泵注時間10min 。負荷劑量泵注完成后調整右美托咪定泵注劑量為0.5 ug·kg-1·h-1。D+D組患者右美托咪定用藥策略與D 組患者相同，同時在麻醉誘導時靜脈注射地塞米松5mg。C 組患者術中全程泵注0.9%氯化鈉注射液。于手術結束即刻停止相應藥物泵注。患者入PACU 后蓋棉被，并調整PACU內溫度為26℃。

1.4 結局指標

于復蘇室內（T0）、術后1h（T1）、術后2h（T2）、術后6h（T6）、術后12h（T12）使用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估患者術后疼痛程度。記錄三組患者術后寒戰、術后惡心嘔吐（PONV）、蘇醒期躁動、蘇醒延遲、術后低血壓發生情況。蘇醒期躁動定義為患者手術后由于意識障礙導致的精神與運動興奮的一種暫時狀態，臨床表現為喊叫、四肢軀干亂動、掙扎、對抗治療、定向力障礙等。蘇醒延遲定義為術后超過30min 呼喚不能睜眼和握手、對痛覺刺激無明顯反應。使用Wrench 寒戰分級[7]評價復蘇室內寒戰程度，評級方式如下：0級：無寒戰；1級：豎毛或外周血管收縮，但無肌顫；2級：僅一組肌群肌顫；3級：超過一組以上肌群肌顫但非全身肌顫；4級：全身肌顫。若患者寒戰程度達3級，靜脈注射曲馬朵50mg。

1.5 統計學處理

采用SPSS22.0對數據進行統計。計量資料使用重復測量方差分析進行統計并以均數±標準差（）表示。計數資料采用卡方檢驗或Fisher 確切概率法進行分析。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者一般資料的比較

三組患者年齡、性別、ASA分級、BMI的比較差異無統計學意義（P＞0.05），三組患者一般資料的比較見表1。

表1 三組患者一般資料的比較（）

表1 三組患者一般資料的比較（）

2.2 三組患者術后各時點疼痛程度的比較

三組患者T0、T12時點VAS 的比較差異無統計學意義（P＞0.05）。D+D組和D組T1、T2時點VAS明顯低于C 組患者，差異有統計學意義（P＜0.05），而D+D組和D組之間T1、T2時點VAS的比較差異無統計學意義（P＞0.05）。D+D組T6時點VAS明顯低于D組和C 組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。三組患者術后各時點VAS的比較見表2。

表2 三組患者術后各時點VAS 的比較（）

表2 三組患者術后各時點VAS 的比較（）

注：* 與C 組比較，P ＜0.05；# 與D 組比較，P＜0.05

2.3 三組患者術后不良反應的比較

D+D 組和D組患者術后寒戰、PONV、蘇醒期躁動發生率明顯低于C 組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。三組患者蘇醒延遲、術后低血壓發生率的比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 三組患者術后不良反應的比較（例，%）

2.4 三組患者Wrench 寒戰分級的比較

D+D 組和D組患者Wrench 寒戰分級0級人數顯著高于C 組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。D+D組和D組患者Wrench 寒戰分級2級人數顯著低于C組患者，差異有統計學意義（P＜0.05），三組患者Wrench 寒戰分級1級、3級人數差異無統計學意義（P＞0.05）。所有患者寒戰水平均未達到Wrench 寒戰分級4級。三組患者Wrench 寒戰分級的比較見表4。

表4 三組患者Wrench 寒戰分級的比較（例，%）

3 討論

術后疼痛是影響術后舒適性的關鍵因素，研究顯示，術后疼痛誘發機體炎癥反應，進而影響患者預后[8]。抽脂手術術后疼痛嚴重，良好的術后鎮痛有助于改善患者術后舒適性。本研究結果顯示，右美托咪定聯合地塞米松和單用右美托咪定均可明顯緩解術后1h、術后2h 的疼痛程度。右美托咪定聯合地塞米松可明顯緩解術后6h 疼痛，但單用右美托咪定在術后6h卻無法發揮鎮痛效果。上述結果提示，右美托咪定聯合地塞米松可明顯緩解吸脂手術患者術后6h疼痛。右美托咪定通過可激活脊髓后角神經元α受體，抑制傷害性刺激在神經纖維內的傳導，從而發揮鎮痛效果[9]。地塞米松能夠發揮抗炎作用，靜脈注射后能夠有效抑制炎性介質的合成、釋放，從而發揮延長鎮痛效果的作用[10]。

寒戰是圍術期常見的不良反應，患者極度不適、寒戰嚴重者甚至出現低氧血癥、切口撕裂等嚴重不良反應[11]。實施吸脂手術的患者因術后丟失大量脂肪，易出現失溫現象，增加寒戰發生風險[12]。本研究結果顯示，右美托咪定聯合地塞米松和單用右美托咪定均可明顯降低術后寒戰發生率。右美托咪定可抑制去甲腎上腺素能通路發揮鎮靜、鎮痛效果，從而抑制寒戰發生[13]。另外，右美托咪定可激動α2受體，作用于下丘腦體溫調節中樞，通過降低寒戰閾值發揮降低寒戰發生率的效果[14]。值得注意的是，本研究所有患者寒戰水平均未達到Wrench 寒戰分級4級，可能與患者在Wrench 寒戰分級3級時早期、及時進行干預有關。

PONV 同樣影響患者術后舒適性，嚴重的PONV可能導致血流動力學劇烈波動甚至切口撕裂、反流誤吸等嚴重并發癥[15]。本研究結果顯示美托咪定聯合地塞米松和單用右美托咪定均可明顯降低PONV發生率，改結果可能與右美托咪定抑制交感神經活性有關[16]。蘇醒期躁動是指患者手術后由于意識障礙導致的精神與運動興奮的一種暫時狀態，患者常表現為四肢亂動、喊叫，甚至拔除監護、導管，嚴重危險患者蘇醒期安全[17]。本研究結果顯示美托咪定聯合地塞米松和單用右美托咪定均可明顯降低蘇醒期躁動發生率，有助于保證吸脂手術患者蘇醒期安全。

地塞米松是圍術期常用的皮質類固醇，現有研究顯示術中靜脈注射地塞米松能夠明顯降低PONV發生率，主要機制為地塞米松抑制腸道五羥色胺釋放、抑制中樞性前列腺素合成[18]。D+D組和D組PONV發生率的比較并無明顯差異，可能與右美托咪定同樣具有抑制PONV效果有關[16]。有研究顯示，右美托咪定能夠抑制交感神經，從而減少胃泌素釋放，發揮對抗PONV 的作用[19]。然而，受研究條件所限，本研究并未對右美托咪定聯合地塞米松控制術后不良反應的遠期影響進行探討。建議后續研究對右美托咪定聯合地塞米松對吸脂手術患者的遠期影響進行深入研究，進一步驗證右美托咪定聯合地塞米松用于吸脂手術的臨床效果。

綜上所述，右美托咪定聯合地塞米松能夠發揮良好的術后鎮痛效果，有效抑制吸脂手術術后寒戰的發生。