乳房聚丙烯酰胺水凝膠取出同時植入假體修復術(shù)57 例治療體會

林泉，莫明添

（南寧東方醫(yī)療美容醫(yī)院美容外科，廣西南寧，530023）

聚丙烯酰胺水凝膠（polyacrylamide hydrogels，PAHG）是一種無色透明的凝膠狀聚合物,俗稱“奧美定”“英捷爾法勒”“人工脂肪”，曾作為填充劑被廣泛應用于整形美容外科領(lǐng)域,尤其是用于隆乳。但隨后的應用過程中，并發(fā)癥逐年增多，如行注射隆乳的弊端不斷顯現(xiàn)，給受術(shù)者的健康帶來了嚴重的不良影響，出現(xiàn)了如疼痛、乳房內(nèi)硬塊、感染、哺乳期乳腺炎、注射物移位、乳房腫物等并發(fā)癥[1]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，聚丙烯酰胺水凝膠的單體有毒性，能腐蝕組織使其失活、破潰，要完全取出非常困難，用作人體軟組織填充劑風險極大。基于此，2006年國家食藥監(jiān)局已發(fā)文全面禁止注射用聚丙烯酰胺水凝膠的生產(chǎn)、經(jīng)營和使用。現(xiàn)將2015年1月至2021年3月就診于廣西南寧東方醫(yī)療美容醫(yī)院美容外科的聚丙烯酰胺水凝膠隆乳患者57例治療情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組乳房PAHG 取出同時植入假體修復術(shù)57例（已排除乳房局部感染腫脹4例），均為在外院進行PAHG 注射隆乳，年齡24～56歲，平均38歲。已婚43例，未婚3例。注射時間3～12年，并發(fā)癥發(fā)生時間不一，多數(shù)為3年后，有少數(shù)為注射后即出現(xiàn)。出現(xiàn)的并發(fā)癥分別為乳房硬結(jié)36例，雙側(cè)乳房不對稱38例，乳房硬化9例，乳房注射物移位至腹背部5例，乳房攣縮1例，組織潰爛4例。5例曾于外院接受抽吸術(shù)治療，1例進行過一次抽吸及一次手術(shù)取注射物。多數(shù)患者心理壓力大。

1.2 方 法

術(shù)前溝通：術(shù)前告知患者聚丙烯酰胺水凝膠對人體的危害性，手術(shù)清除的局限性，和同期植入假體的風險性。發(fā)現(xiàn)1例患者對PAHG 有恐懼心理，有失眠等癥狀，已先行轉(zhuǎn)介至心理專科同時干預治療。

術(shù)前標記：站立位標記雙側(cè)乳房下皺襞，胸骨正中線并照相（正位，斜位，側(cè)位）。術(shù)前行乳房磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查以確定PAHG分布。

乳房PAHG 取出術(shù)：全身麻醉下，采用乳暈下半弧形，若乳暈過小，則向兩側(cè)水平延伸1cm形成Ω形切口，切開皮膚、皮下組織、腺體，至注射物所在部位。然后，釋放聚集區(qū)注射物，并用手指鈍性分離不同腔隙，利用PAHG 易稀釋于水的特性，應用大量生理鹽水沖洗清除游離PAHG ；對注射物周圍多形成的與其外正常組織有明顯界限的包膜進行剝離，鈍銳結(jié)合，盡量完整去除包膜并送檢，注意勿穿破皮膚；用拇指與示中指雙合診檢查腺體有無硬結(jié)腫塊等病變，可疑者切取行病理檢查；光導拉鉤拉開切口探查胸大肌及腺體、皮下是否有聚丙烯酰胺水凝膠殘留及活動性出血。反復生理鹽水沖洗至沖出的鹽水清亮不再有顆粒為止。

同時假體植入術(shù)：重新打開或修整胸大肌后腔隙，如腔隙過寬者予以縫合固定，植入假體。彈力繃帶加壓包扎1周，應用抗生素5天預防感染，留置負壓引流管24～72小時拔除。

2 結(jié)果

本組所有病例術(shù)中均見乳腺后間隙存在大量黃色“玉米糊”狀膠凍物質(zhì)，打開切口進入乳腺后間隙后該物質(zhì)即自行溢出，送檢結(jié)果均為PAHG。取出量最多一只乳房349ml，最少一只乳房216ml，平均為257.7ml/只乳房；剪除包膜及疑似失活組織量為13g～71g/只乳房，平均為25.6g/只乳房。其中，43例患者107側(cè)乳房見注射填充物不局限于乳腺后間隙，腺體內(nèi)及皮下有數(shù)個數(shù)量不等、大小不等的包塊，打開包塊即見PAHG 流出，亦予以同時去除包膜。14例患者見部分胸大肌肌筋膜被腐蝕，均無肋間肌破壞破潰。小心打開胸大肌后間隙，整理植入腔，置入乳房假體。假體114只均選擇高凸度，容量為250～350ml 。手術(shù)時間為120～235分鐘/例患者，平均159.8分鐘/例患者。住院時間為2～5天，平均為2.9天。57例患者114側(cè)乳房全部同期植入假體，術(shù)后均無中毒、危重病例，平穩(wěn)恢復。術(shù)后隨訪12～18個月，100%(57例)患者對PAHG清除滿意，53例患者術(shù)后乳房形態(tài)良好，無明顯不適癥狀。

2.1 典型病例1

42歲女性，PAHG 注射隆乳術(shù)后12年，術(shù)前見雙側(cè)乳房形態(tài)怪異，重度下垂，取出聚丙烯酰胺水凝膠同時植入假體，術(shù)后畸形得以矯正，乳房形態(tài)良好。

圖1 典型案例1,42 歲，PAHG 注射隆乳術(shù)后12 年

2.2 典型病例2

38歲女性，PAHG 注射隆乳術(shù)后17年，術(shù)前見雙側(cè)乳房呈橄欖型，術(shù)中左右兩側(cè)各取出注射物300ml假體300ml，更換假體，重建乳房下皺襞。術(shù)后12個月，乳房形態(tài)、手感良好。

圖1 典型案例1,38 歲，PAHG 注射隆乳術(shù)后17 年

3 討論

PAHG 在國內(nèi)美容領(lǐng)域的應用從首次引入到禁止應用大致為6年時間，在國內(nèi)風靡一時，數(shù)以十萬計的求美者接受了該材料的注射。即使國家食藥監(jiān)局2006年明令禁止使用生產(chǎn)銷售該材料以來直至今天，仍發(fā)現(xiàn)有非法的地下醫(yī)美工作室暗地里給求美者注射PAHG 以冒充透明質(zhì)酸。PAHG 是由丙烯酰胺和甲基丙烯酰胺聚合交聯(lián)而成的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的多聚體，其毒性主要源于生產(chǎn)過程中混入的單體丙烯酰胺，有腐蝕性。單體丙烯酰胺可經(jīng)皮膚、呼吸道及消化道吸收，分布于腎、肝、腦、脊髓和坐骨神經(jīng)中，60%～80%由尿液排出。對各類動物都能產(chǎn)生神經(jīng)毒性作用。由于受注射局部密度、壓力、外力和重力等因素的作用，PAHG 會在組織間隙中發(fā)生擴散和移動，其體積亦逐漸變小，無法長期局限以維持注入時形態(tài)和軟硬度。

長期隨訪發(fā)現(xiàn)，注射PAHG 有較多的并發(fā)癥，既有注射部位局部并發(fā)癥又有全身并發(fā)癥。注射部位腫塊、感染、血腫、移位、變形、肉芽腫、乳房攣縮、組織壞死、潰爛、疼痛，全身酸痛、失眠等毒性反應，還有部分患者出現(xiàn)心理障礙等[3-5]。乳房注射聚丙烯酰胺水凝膠的并發(fā)癥，會給乳腺腫瘤的早期診斷造成困難[6]。由于該材料的腐蝕性致使該材料無法取干凈，其并發(fā)癥亦難以完全消除。

針對注射入人體的聚丙烯酰胺水凝膠進行取出清除是治療其并發(fā)癥唯一的方法手段。術(shù)前應做超聲影像或MRI 檢查，以確定注射物的分布、層次，制定正確的治療方案[8]。清除PAHG 的手術(shù)方法以切開直視下操作為宜，不主張盲視下局麻抽吸沖洗。原因是注射物與組織已有黏附甚至融合，單純抽吸難以取出，盲視抽吸定位不精確且會增加新的創(chuàng)傷，還有抽吸引起血管破壞、胸壁破壞，導致大出血、氣血胸等危及生命的嚴重并發(fā)癥。手術(shù)切口以乳暈區(qū)為佳，經(jīng)乳頭基底部的乳暈內(nèi)切口位于乳房中央，手術(shù)視野暴露清楚，操作方便，且術(shù)后疤痕不明顯；腋下切口盡管更為隱蔽，但手術(shù)操作不便，注射物難以取凈，為盲視下施術(shù)，即使加用內(nèi)窺鏡輔助，也不如直視下更確切的規(guī)避大出血和清除的更徹底，而且會增加手術(shù)難度、手術(shù)時間和治療費用。對于合并乳房局部感染者，應在全身應用抗生素的同時采用抗生素液持續(xù)灌注沖洗取出腔，且不宜同時植入假體。

如何修復PAHG 注射物取出后的乳房形態(tài)不良，一直是臨床上頗具爭議的課題，其難度較大，需嚴格掌握手術(shù)適應證及禁忌證[9,10]。筆者建議，對于清除注射物后仍有一定量軟組織厚度的患者，注射物數(shù)量分布相對局限，未超過腺體范圍，層次均一位于腺體后間隙，術(shù)中清除徹底，包膜去除完整者可同期植入假體進行修復。但對于注射物數(shù)量大，清除后遺留殘腔大，沒有合適假體填充者；或注射物注射層次混亂，術(shù)中出血多，或者皮下也有注射物浸潤，清除后軟組織單薄者；或皮膚潰爛、感染、全身條件欠佳者，建議取出術(shù)后6個月二期乳房修復時再行假體植入，這部分患者即使植入假體也不能很好地改善外形。

術(shù)前溝通告知是手術(shù)效果的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，既要讓患者知道PAHG 的危害性，要早取早清除，又要讓患者了PAHG 無法完全清除，無論采用何種方法治療，都不可能達到盡善盡美，PAHG 隆乳給患者造成的創(chuàng)傷是不可逆的，帶來的不良影響是長久的，終身定期檢查十分必要。對于過度焦慮甚至出現(xiàn)軀體障礙的患者，疏導心理壓力、轉(zhuǎn)介到精神科治療顯得尤為重要，其心理壓力的緩解有一定時限性和可變性，也就是說PAHG 取出后的患者心理狀態(tài)可能會有反復，需長期關(guān)注。通過本組病例研究發(fā)現(xiàn)，超過一半的患者特別關(guān)注術(shù)后乳房的形態(tài)，怕取出后乳房畸形，影響夫妻生活，從而強烈要求盡可能同時植入假體一期修復。部分少量殘留的PAHG 是否對身體的造成影響，PAHG 與植入的硅凝膠乳房假體是否會發(fā)生不良反應，患者心理狀態(tài)的反復及變化因素等等，都有待于臨床進一步探討[11,12]。

本組57例患者全部在取出PAHG 同時植入的假體，術(shù)后隨訪12～18個月，100%(57例)患者對PAHG清除滿意，53例患者術(shù)后乳房形態(tài)良好，無明顯不適癥狀，與相關(guān)報道接近[2，4-9，12]。

PAHG 注射隆乳對女性身心健康影響大，應盡早修復治療，同時植入假體進行一期修復會提高患者滿意度。