城市普惠型醫療保險辨析及展望

宋占軍 董李娜 北京工商大學經濟學院

一、引言

2020年以來，城市普惠型商業醫療保險（簡稱“惠民保”）成為商業保險領域乃至多層次醫療保障體系的一大熱點。所謂“惠民保”，是指在社會醫療保險基礎上建立的一種“政府主導（指導）、商業保險公司承辦、自愿參保、多渠道籌資”的補充醫療保險制度。投保時不限年齡、不限職業、不限健康狀況，具有門檻低、保費低、保額高的特點。

“惠民保”最早可追溯到2015 年深圳市與平安養老保險公司聯合推出的“深圳市重特大疾病補充醫療保險”，截至目前，深圳市已有超750 萬客戶參保。此后，“惠民保”市場一直處于謹慎觀望的態度，直到2019 年底，參與城市還不足10 個，投保人數不超過1000萬。進入2020年，各城市普惠型醫療保險如雨后春筍般陸續推出。相關數據顯示，截至2020 年11 月26 日，全國共有91 款“惠民保”產品落地，覆蓋全國21 個省72 個地區，超過2400 萬人參保。其中，廣東、四川、浙江、江蘇四省27地合計參保人數超過1900萬人，占全國參保人數的八成以上。

“惠民保”之所以能在2020 年集中“爆發”，一定程度上是源于國家政策的推動。2019年7月，國家醫療保障局發布《關于建立醫療保障待遇清單管理制度的意見（征求意見稿）》，這意味著地方在基本醫療保險層面追求保障待遇差異的可能性越來越小，補充醫療保險成為創新突破口。2020 年3 月，中共中央、國務院在《關于深化醫療保障制度改革的意見》中明確提出：“到2030 年，全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系。”發展補充醫療保險、商業健康保險成為我國建立健全多層次醫療保障體系的重要抓手。

隨著各城市“惠民保”陸續上線，市場中開始出現產品上線1 月即宣告下線、一城推出多款產品、部分地區冒用政府指導名義虛假宣傳、低價競爭等現象，這給“惠民保”市場持續穩健發展埋下隱患。在此背景下，2020年11月銀保監會下發《關于規范保險公司城市定制型商業醫療保險業務的通知（征求意見稿）》，將前述這些違規行為列為重點查處對象；同月，浙江醫保局下發的《關于促進商業補充醫療保險發展進一步完善多層次醫療保障體系的指導意見》也對“惠民保”做出了指導和規范。在“惠民保”市場與監管尚未成熟的情況下，本文試圖從城市定制性、普惠性、合作模式、經營公司優勢幾個維度對其進行辨析，在研判風險的同時提出一些發展建議，為“惠民保”成為破解百姓“因病致貧、因病返貧”難題的示范產品提供規范思路。

二、關鍵問題辨析

（一）城市定制的實現形式

總的來看，“惠民保”既有“一城一策”的城市定制模式，又有全國版的服務模式。

城市定制是目前的主導形式，并通過兩種方式實現。一種是為“惠民保”設計專屬產品，條款經過銀保監會備案。以深圳為例，產品全稱為“平安深圳補充住院醫療保險（2020版）”，使用條款為《平安深圳補充住院醫療保險（2020 版）條款》，產品名稱和條款均顯示其為深圳專屬。另一種是將原有的產品進行包裝，在現有產品的基礎上通過特別約定的方式實現不同城市的責任配置，特別約定的內容包括保險金額、給付比例、免賠額等。目前的“惠民保”大多采取第二種方式來實現城市定制。

2020年9月21日，“360保險”推出的“城惠保”全國版打破了“惠民保”參保者社保地域的局限，全國范圍內居民只要繳納社保就可以購買，打破了現有“一城一策”的城市定制模式。之所以能推出全國版，是因為“惠民保”主要保障的是高額醫療費用風險，而能觸及高額醫療費用的患者發生率比較低，雖然有各地政策的差異，但其報銷對“惠民保”的風險影響已經不是很敏感了，基于此，全國性的普惠醫療保險也有了實施基礎。

總的來看，無論是地方版還是全國版“惠民保”，都在一定程度上存在產品同質化、缺少創新點等問題。在設計開發時怎樣結合每個城市特有的疾病風險和基本醫保待遇水平，使“惠民保”保障方案體現出地域特征，實現一個城市的“深度定制”，是未來實現“惠民保”長期穩定發展的重要因素之一。

（二）“惠民保”的普惠性分析

2015 年《國務院關于印發推進普惠金融發展規劃（2016—2020 年）的通知》指出，普惠金融是指立足機會平等要求和商業可持續原則，以可負擔的成本為有金融服務需求的社會各階層和群體提供適當、有效的金融服務。“惠民保”作為普惠保險的一種探索，在全面建成小康社會的收官之年，是商業保險積極響應普惠金融政策的絕佳機會。

“惠民保”的“普惠”具體表現為兩點：一是在覆蓋范圍上，凡是參加基本醫療保險、公費醫療的人群都可投保，不限年齡、不限職業、不限健康狀況，這種投保門檻基本囊括了一個城市的所有人群。二是在產品定價上，各城市“惠民保”基本都在百元以內，保險公司的經營秉持著保本微利的態度，盡量讓利于客戶。以平安深圳補充住院醫療保險（2020版）為例，條款中列明平均每張保單凈風險保險費占所繳保費的65%，將其余的35%用于營業費用、代理費、各項稅金和保險保障基金等。“惠民保”以人民群眾可負擔的成本，為有健康保障需求的群體提供適當、有效的金融服務，極大地拓展了傳統商業健康保險的覆蓋范圍，具有典型的普惠金融特征。

但是需要指出的是，“惠民保”也有著天然“缺陷”。雖然不限健康狀況，但合同中規定了不同種類的除外既往癥，因既往癥所導致的醫療費用不予賠付。另外，“惠民保”平均2 萬元的免賠額抬高了賠付門檻，能夠獲得“惠民保”報銷的人群極為有限。同時，不同公司在搶占市場時競相降低保費，給“惠民保”的可持續經營帶來潛在風險。如何堅持普惠金融的可持續性原則，在實惠的基礎上達到普惠的效果，是“惠民保”長期規劃的關鍵點之一。

（三）“惠民保”的市場寡占性分析

“惠民保”自出現以來，一直是由單一保險公司單獨承保，直到2020 年3 月，平安養老聯合10家保險公司在成都推出“惠蓉保”，“惠民保”開始進入共保合作模式。以“360保險”推出的全國版“城惠保”為例，合作的共保體共有7 家，其中互聯網保險公司主要負責線上運營，傳統保險公司為消費者提供線下服務。共保協議約定，不同公司分配不同份額，同時承擔相應的理賠服務。客戶在理賠時，可以找其中任何一家保險公司進行理賠，理賠后根據共保份額攤回賠款。

創新型的共保模式能吸引更多的保險公司參與進來。截至2020年9月，人保財險以10 個項目（單一主導+共保，下同）暫居第一；平安養老、平安財險、平安健康三家項目總數15個，接近市場總量的一半；中國人壽、國壽財險以7個參與項目緊隨跟進。在共保的合作模式中，市場格局正逐漸走向寡頭主導、中小公司共同競爭的局面。

值得注意的是，保險公司能否承辦“惠民保”項目是由公開招標決定，政府主導或指導背后的站臺效應具公共性，各地也致力于將“惠民保”打造成政府品牌，因此承辦權不應由一兩家公司獨享，同一地區內各家保險公司應公平競爭，確保大中小公司都有機會入場。

（四）不同類型保險公司經營優勢對比

“惠民保”作為短期醫療險，人身險公司與財產險公司都積極參與承辦，其中財產險公司參與頻次較多，達到了80 次。目前看來，兩類保險公司在經營上各具特色。財產險公司在經營短期健康險時，條款設計、產品定價上可以更靈活，相同的產品備案機制也寬松很多。人身險公司方面，一些壽險公司從團險的角度參與共保體，提供的產品有些是提前開發好的或是提前通過了監管的窗口指導。例如，淄博“齊惠保”使用的是2014年太平洋壽險所備案的《補充保障型團體醫療保險條款》，以團險的形式，由被保險人所在的團體或當地政府指定的部門作為投保人向太平洋壽險投保。

從長遠來看，為深化人身保險供給側結構性改革，突破醫療保險發展障礙，監管和政策導向均明確傳達了鼓勵發展長期醫療保險的積極信號，短期醫療險處于長期化轉型階段。基于這種趨勢，推測未來“惠民保”極有可能轉型為費率可調、保證續保的長期醫療險。長期醫療險市場中，因財險公司存在準入屏障，人身險公司具備了天然的競爭優勢。人身險公司尤其是健康險公司可發揮精算技術和健康管理上的專業優勢，解決消費者對“惠民保”索賠增加導致保費上漲的擔憂，滿足消費者的長期保障和健康服務保障需求。

但是，財險公司也不是沒有發展機會。在長短醫療險錯位發展的趨勢下，因其短期屬性，財險公司在經營“惠民保”時，其產品結構和責任范圍可隨市場需求的變化隨時調整，加之寬松的備案機制，產品更新迭代與長期醫療險相比速度更快，更契合消費者不斷變化的多樣性的保障需求。

三、未來展望

“惠民保”本質是商業保險，對風險的提前研判有助于市場及時調整經營策略和競爭方式，加強決策的科學性與合理性。保險公司、政府及監管部門應各司其職，不斷創新優化發展方式，這樣才能真正發揮出“惠民保”的作用。

（一）風險研判

同城競爭風險。“惠民保”具有很高的城市屬性，但目前市場上卻存在同一城市上線多款產品的情況：福州曾在同一天上線“福惠保”和“榕城保”，寧波、廈門、長沙等城市目前都同時有兩款“惠民保”。同一城市中的產品形態相近且都對外宣稱經過政府指導，首先保障方案是否經過政府部門指導值得懷疑，其次消費者在投保選擇時也會面臨困擾。如果這種情況頻繁出現，即便有政府公信力背書，“惠民保”的口碑也會面臨質疑。這種由產品同城競爭帶來的社會風險，很容易讓老百姓對“惠民保”失去信心，造成公眾信任危機。

持續經營風險。“惠民保”的持續性是消費者、保險行業乃至監管部門普遍關注的問題。醫療保險的死亡螺旋效應、“惠民保”統一費率的定價方式、保險公司經營狀況的不確定性都會給項目持續經營帶來巨大考驗。深圳項目運行前期一直未實現盈利，之所以能堅持下去，是因為政府的大力支持，允許醫保賬戶購買“惠民保”。未來在職工醫保個人賬戶改革的形勢下，單位繳費即將全部進入統籌賬戶，個人對“惠民保”的參保意愿也會受到一定程度影響。如果沒有政府的強力支持，保險公司在面對持續虧損的情況下，是否還有動力堅持下去，使“惠民保”業務得到持續發展，還是未知數。

（二）發展建議

對于保險公司來說，首先，要與相關部門做好調研工作，充分參考城市醫保歷史數據，擴展社保外費用和目錄外藥品報銷范圍，實行差別費率，實現城市層面“惠民保”的深度定制。其次，要發揮保險科技作用，在降低成本的同時提高效率，擴展服務領域，最終實現保險普惠。再則，在市場化經營的情況下，各家保險公司公平競爭，壓實總公司管理責任，加強對分支機構產品的審核和管理。此外，人身險公司與財產險公司應發揮各自的優勢，對“惠民保”客戶進行開發實現二次獲客，以帶動其他類業務規模增長的方式填補“惠民保”項目的虧損。

對于政府部門來說，同一城市應招標選擇經營信譽好、服務能力強的保險公司作為支持方，鼓勵和引導保險公司以共保體模式合作。在保證信息安全的情況下為保險公司的精算定價提供必要的數據支持，提升用戶精確性和定位合理性，配合“惠民保”后期開展的各項工作，共同維護“惠民保”在社會中的良好口碑，并為“惠民保”長期可持續經營提供必要的幫助。

對于監管部門來說，應完善對“惠民保”的監管政策，促進“惠民保”走向“質”高于“量”的形態。監管部門要實時追蹤市場反應，重點查處虛假承諾、銷售誤導、惡意競爭等違規行為，提高監管的有效性，維護正常的市場秩序，保護消費者合法權益。

總之，作為補充醫保領域的新業態，“惠民保”還處于發展初期，模式尚不成熟，未來需要進一步明晰公私合作制中的行政邊界、市場行為的底線、目標受益人群和政策績效評價體系。同時，也可以嘗試與個人稅優健康保險政策相結合，進一步提高保障程度，擴大受益面。