從產品設計角度談“惠民保”

周傳鴿 太保安聯健康保險股份有限公司

一、引言

2020 年11 月20 日，銀保監會人身險部發布《關于規范保險公司城市定制型商業醫療保險業務的通知（征求意見稿）》（以下簡稱《通知》），對“惠民保”業務的開展規范作出規定，要求保險公司開展此類業務需要發揮市場機制作用、服務民生保障，重點查處惡意壓價競爭、虛假宣傳與銷售誤導等行為，強化可持續經營，開展專業服務。《通知》的發布表明，“惠民?！钡陌l展已經達到一定的體量，保證“惠民保”長期可持續發展，切實發揮民生保障作用被提上日程。本文將從產品設計的角度出發，對“惠民保”的發展進行分析與思考。

二、各參與方的動機

“惠民?！钡膮⑴c方主要包括政府、保險公司、服務供應商及居民。本節將嘗試探究“惠民保”各參與方的動機。

政府參與“惠民?！钡膭訖C主要有兩點：一是探索構建多層次醫療保障體系。2020年3 月5 日，中共中央、國務院發布《關于深化醫療保障制度改革的意見》（以下簡稱《意見》），要求到2030 年，全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障體系?！盎菝癖！蹦軌蛴行с暯踊踞t療保險，只需居民投入少量資金便能為居民的重大疾病提供更加完善的保障?！兑庖姟返某雠_鼓勵了地方政府試點“惠民?！保瑯嬛鄬哟蔚尼t療保障體系。二是探索盤活醫保個人賬戶沉淀資金。自1998 年12月國務院發布《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》設立醫保個人賬戶以來，截至2019年底，我國職工醫保個人賬戶累計結存8426億元，人均賬戶資金余額2559元。醫保個人賬戶沉淀資金占比過多、人均賬戶余額不高、資金使用效率低下等問題亟待通過制度改革來解決，而“惠民?！笨梢宰鳛楸P活醫保個人賬戶沉淀資金的一種新的探索。目前，深圳、珠海、廣州、佛山、蘇州、大連等地已經實現劃扣醫保個人賬戶支付“惠民保”保費，以盤活醫保個人賬戶沉淀資金。

對于保險公司而言，保險業務收入及數據積累是其主要訴求。首先，“惠民?！北ＹM規模增長可期。筆者曾經做過估算，從“惠民?！边\營較為成熟的城市來看，2019 年深圳市與珠海市“惠民保”的投保人數分別為750萬人與104萬人，占到地區基本醫療保險參與人數的48.8%與52.6%。2019 年，我國基本醫療保險參與人數為135436萬人，按照40%參與率和人均59元/年的保費推測，我國“惠民保”的潛在保費規模為320 億元/年。其次，“惠民?！弊鳛槲覈蟛糠志用竦摹暗谝环萆虡I保險保單”，配合適當的宣傳活動，可以增加保險公司在地區的知名度，為二次轉化奠定基礎。再則，“惠民保”投保人數眾多，覆蓋范圍廣泛，可以為保險公司提供大量數據，甚至在部分地區可以探索醫保與商保信息平臺的連接，有利于保險公司的數據積累，為其提供更精準的定價能力和更具針對性的產品設計能力。最后，保險公司能夠以“惠民保”為平臺，與地方政府建立良好的關系，為后續業務的擴展做好準備。

對于服務供應商而言，“惠民?！表椖吭趲矸召M的同時，可以建立與保險公司的業務聯系，進一步打通與保險公司信息系統的對接，為未來的保險業務做準備。而諸如騰訊等流量平臺則可以通過“惠民?！表椖吭鰪娪脩麴ば?。此外，相比于保險公司，流量平臺可通過醫院掛號接口或是正在推廣的電子醫?？ǎ@得更為詳細的醫療數據。根據國家醫療保障局的數據，自2019 年11月全國首張醫保電子憑證激活以來，截至2020 年11 月25 日，累計用戶量已超過3 億，與29個省市的2.6萬余家定點醫療機構以及7萬余家定點藥店實現連通。

?圖1 2018年我國各地區醫保個人賬戶平均余額（單位：元/人）

三、產品設計探析

（一）產品定位

2020年初，隨著“惠民?！痹诟鞯厝缁鹑巛钡亻_展，無論是學術界還是實務圈，有關“惠民保”與百萬醫療險的差異，以及“惠民?！笔欠衲軌蛉〈偃f醫療險，都引發了極大的關注。要回答這個問題，應當從產品定位的角度來看。

保險產品定位主要通過保障責任體現。除特藥責任外，由于需要保證件均保費低廉，因此，目前絕大多數“惠民保”的保障責任都限定為醫保范圍內的個人自付部分，突破醫保范圍限制的情況較少。而百萬醫療險作為中端醫療險，客戶的保費容忍度較高，因此其保障責任的重點在于將醫保目錄外的醫療費用納入保障范圍，滿足客戶多樣化的醫療保障需求，為客戶提供更為全面的保障。

此外，“惠民保”與百萬醫療險的不同主要體現在免賠額的設置、賠付比例、核保要求、增值服務等方面。

從免賠額設置來看，“惠民保”的免賠額通常為1 萬元或2 萬元，其目的是做到在控制風險的同時又能夠保證保費低廉。百萬醫療險的免賠額往往較低，其一般疾病及意外醫療保險金的免賠額通常為1 萬元，而重大疾病醫療保險金免賠額往往為零。百萬醫療險在產品設計端進行免賠額設計的目的除了控制風險之外，主要原因在于減少客戶低額度、高頻次的理賠申請，降低運營成本。

在賠付比例方面，“惠民?！钡馁r付比例往往較低，既能夠降低費率水平，又能夠通過與客戶“共?！钡男问?，在一定程度上減少被保險人的過度醫療行為。具體來看，無論是醫療保障責任還是特藥保障責任，“惠民保”的賠付比例以70%及80%居多，僅有部分產品達到100%的賠付比例。而百萬醫療險在免賠額之上，往往承擔100%的保障責任。

在核保要求方面，大多數“惠民?！碑a品無須健康告知，即使設置健康告知，其內容也極為寬松。在既往癥要求方面，“惠民保”僅對保險合同生效前被保險人已患的部分重大疾病及既往癥進行責任免除，為慢病人群提供了及時的保障。而普通百萬醫療險的核保要求較為嚴格，若被保險人曾經患有或正患有特定疾病，往往面臨拒保。由于保障責任全面、保障程度較高，出于風險控制的需要，百萬醫療險往往力求被保險人為標準體。但是，近年來，針對慢病人群的單病種健康保險產品也在逐步突破以往的標準體人群的限制，探索將慢病人群納入保險保障范圍。

在增值服務方面，由于自身保費低廉以及監管規定的限制（健康管理服務費用不得超過凈保費的20%），“惠民保”往往難以提供深度的健康管理服務，其主要圍繞特藥做文章，難以搭建全流程的健康管理服務。此外，由于“惠民保”的客戶數量較多，且存在大量的次標準體客戶，健康管理服務的使用頻次往往較高，對于健康管理服務定價存在一定的影響。

值得說明的是，以上有關“惠民保”與百萬醫療險的差異并不是絕對的，在理論研究以及市場動態的調整之下，兩者的形態都在進行不斷地迭代優化，以滿足不斷變化的現實需求。

（二）產品形態

在產品形態方面，各地“惠民保”產品不約而同地采取了醫療險的形式，目前僅有“大愛無疆”珠海市附加補充醫療保險對10種重疾設定2 萬元的給付金額，以及深圳專屬醫療險設計了惡性腫瘤1萬元放化療津貼。

自1998 年城鎮職工基本醫療保險建立以來，經過20 余年的發展，截至2019 年末，我國基本醫療保險的覆蓋率為96.74%，取得了舉世矚目的成績。但是與廣覆蓋形成鮮明對比的是，我國2019年個人醫療費用負擔為28.36%，醫療費用個人負擔較重，這為商業健康保險的發展提供了空間。2015年，首款“惠民保”產品深圳市重特大疾病補充醫療保險推出，其目的就是覆蓋深圳市基本醫療保險參保居民在基本醫療保險以外個人自費部分的保障。

“惠民?！睆V覆蓋、?；尽⒌烷T檻的產品定位決定了其更加適用杠桿更高的醫療險而非重疾險，以減輕居民的個人醫療費用負擔。由于重疾險具有在出險后一次性給付的特征，因此，重疾險的保費往往較高，杠桿率較低。此外，由于“惠民保”覆蓋高年齡段人群和慢病人群，若采用重疾險的產品形態，則風險較高。

（三）目標市場

“一城一險”是“惠民?！钡臉撕炛?。目前上線的“惠民保”產品中，支持全國可保的僅有2種。為什么絕大多數“惠民保”都限定當地醫保的參保人投保呢？從理論上來說，不同地區疾病的發生率、醫療資源的可及性，以及醫療費用的差別等因素都會造成不同地區精算費率的差異。例如，根據上海市疾病預防控制中心和國家癌癥中心發布的數據，2015年上海市惡性腫瘤粗發病率為497.33/10 萬，高于全國的285.83/10 萬，且治療費用高于全國平均水平。此外，由于我國的基本醫療保險大多以市級為統籌單位，不同城市的醫保政策存在不同，因此，“惠民?！蓖ǔａ槍Σ煌某鞘胁扇《ㄖ苹呗?。

但是，根據大數法則在不同主體之間進行風險分散才是保險的本質。因此，筆者認為，“惠民?！币怀且浑U的特征更大程度上是由商業模式所決定的。由于保險公司自身的影響力有限，為了吸引盡可能多的居民投保，在“惠民保”發展的初期，保險公司往往依托地方政府的公信力提升居民對“惠民?！钡男湃味龋嗟娜巳和侗?，擴大保障的覆蓋范圍，與地方政府達到合作共贏。

“一城一險”固然有其合理性，但是也產生了部分問題。在當前“一城一險”的“惠民?！碑a品中，承保對象都限制為當地醫保的參保人，存在未在當地辦理醫保的流動人口無法購買當地“惠民保”的現象。如果該部分人群購買了醫保所在地的“惠民保”，則可能產生異地就醫的情況。若未經備案自行前往異地就醫，僅可獲得40%或50%的報銷比例。甚至部分“惠民?！币幎?，必須經“惠民?！彼诘蒯t保報銷才承擔保險責任。

?表1 “惠民保”產品（寧波市民保）與一款百萬醫療險對比表

是否可以統一全國市場，推出全國版的“惠民保”產品呢？在技術層面當然是可行的，無非是將現有的“惠民?！狈桨附涍^調整后推廣至全國?！?60 保險”推出的“城惠保”醫療保險就是對此思路的嘗試。但是，從其實際運營來看，由于無法獲得全國的曝光度，“360保險”仍需尋求地方政府的背書，在湖北與北京推廣。而同樣作為流量平臺的騰訊則采取城市定制化策略，最終的目標是形成全國層面上的“惠民?！辈季?。

（四）年齡劃分

年齡是疾病發生率的重要影響因素，傳統健康險往往會根據被保險人的年齡區分保險費率。高年齡段人群疾病發生率較高，因此高年齡段人群的自然費率也較高。而“惠民保”為了降低整體的保費、將高齡人群納入保障范圍，往往采用統一費率的方法平滑整個投保人群的保費。統一費率的優點在于平滑保費，以擴大承保范圍，而缺點在于逆選擇。具體來說，由于所有年齡段的被保險人統一費率，必然導致低年齡段人群對高年齡段人群的補貼，以及標準體人群對次標準體人群的補貼。在此情況下，低年齡段人群以及標準體人群可能選擇退出“惠民保”。為此，“惠民?！钡奶幚矸椒ㄊ沁x擇對不同年齡段進行費率區分，例如寧波市民保50周歲以下人群保費為59元/年，50周歲及以上為139元/年。筆者認為，既然“廣覆蓋”是“惠民?！钡漠a品定位之一，平滑保費可以降低高年齡段人群的保費負擔，擴大“惠民保”的承保范圍，使得“惠民?！背袚蟮纳鐣熑?，那么，在賠付率可控的情況下不宜過于細分年齡段。

（五）承保模式

“惠民?！鄙暇€以來，出現了多家直保公司共同承保的共保模式，例如寧波市民保由太保壽險、平安養老、中國人壽、人保財險共同承保。之所以出現多家直保公司共保的模式，一是對于絕大多數城市而言，“惠民?！睂儆谛聵I務，風險尚不確定，保險公司采用共保模式可以分攤風險；二是在沒有地方政府支持的情況下，單個保險公司難以帶來足夠的流量；三是采用共保模式，可以減少“惠民?！碑a品的數量，降低客戶的困惑，在一定程度上避免直保公司之間的零和博弈，有利于“惠民保”在當地的持續運行。從當前的運營結果來看，投保參與率較高的“惠民?！表椖浚缟钲谑兄靥卮蠹膊⊙a充醫療保險、“大愛無疆”珠海市附加補充醫療保險，以及成都“惠蓉保”，都離不開當地政府機構的支持。

四、發展方向

首先，加強監管支持引導，保障長期持續發展。作為普惠金融的有益創新，監管對于“惠民保”應當加強政策研究，積極引導“惠民?！迸c基本醫療保障的協調發展，明確“惠民?！钡漠a品定位，建立健全長效監管機制，保障“惠民保”的長期性、可持續發展。例如，浙江省醫療保障局發布的《關于促進商業補充醫療保險發展 進一步完善多層次醫療保障體系的指導意見》，提出了“參保廣覆蓋、待遇可銜接、商業化運作”的基本原則，并進行了主要工作部署、提出了詳細的保障措施，這對浙江省“惠民?！睒I務的長期可持續開展將起到重要作用。

其次，堅持保本微利原則，全力打造惠民保險。作為現代風險管理的重要工具，保險要利用好自身精準性、杠桿性與專業性的優勢，做好普惠金融的文章。保險公司在“惠民?！钡慕洜I過程中，應當堅持保本微利原則，做好與基本醫療保障的銜接，在保證精算費率充足的同時，盡可能擴大責任范圍、提升保障水平。

最后，產品責任設計多元，滿足不同保障需求。在前期“惠民?！表椖糠e累經驗的基礎上，未來保險公司在“惠民?！钡那捌诋a品設計以及后期迭代優化過程中，可以適當考慮在保障責任、免賠額、賠付比例等方面進行多元化設計，以滿足人民群眾不同的保障需求。