中西醫結合治療股骨粗隆間骨折臨床觀察

韓依欣

（河南省周口骨科醫院創傷骨科，河南 周口 466000）

股骨粗隆間骨折（intertrochanteric fracture of femur，ITF）是常見的髖關節骨折類型，高發于老年群體。臨床多采用股骨近端防旋髓內釘（PFNA）內固定術治療，該術式具有術中用時短、創傷小、可行早期功能鍛煉及負重等優點，已成熟應用于ITF臨床治療［1-2］。但是，單純PFNA治療仍無法解決血栓形成、關節粘連及對骨質疏松的防治等問題。中醫在對ITF的治療上具有一定優勢，在活血化瘀、止痛、消腫及促進骨折愈合等方面作用明顯。筆者中西醫結合治療取得較好效果，報道如下。

1 臨床資料

共96例，均為2017年6月至2019年6月周口骨科醫院創傷骨科收治的ITF老年患者，隨機分為對照組和觀察組各48例。對照組男26例，女22例；年齡66～79歲，平均（70.20±5.35）歲；致傷原因為跌倒（39例），交通事故（9例）；骨折類型為A2.2型（19例），A2.3型（18例），A3型（11例）；合并高血壓9例，糖尿病8例，冠心病10例，無合并基礎病21例。對照組男27例，女21例；年齡67～80歲，平均（72.20±5.61）歲；骨折原因為行走跌倒（40例），交通事故（8例）；骨折類型為A2.2型（20例），A2.3型（17例），A3型（11例）；基礎疾病為高血壓10例，糖尿病9例，冠心病11例，無明顯基礎病18例。兩組基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標準：①符合《骨與關節損傷》［3］中不穩定型股骨粗隆間骨折診斷標準，且經影像學檢查確診。Evans分型為骨折有移位，小粗隆骨折，內側骨皮質無法附著（Ic型）；大小粗隆粉碎骨折，4部分骨折（Id型）；骨折線自小粗隆斜向外下（II型）。

納入標準：①閉合型、不穩定型骨折；②無其他部位及股骨頸（同側）骨折合并；③受傷前，膝關節、踝關節（同側）及其他關節均可正常活動；④知情同意。

排除標準：①伴有嚴重基礎性疾病；②肢體偏癱、關節、腰椎疾病；③穩定型股骨粗隆間骨折。

2 治療方法

兩組均予內固定術（PFNA）。硬膜外麻醉，做一個長5cm縱行切口（于股骨大粗隆頂點近端近側），將臀中肌、闊筋膜張肌予以鈍性分開，向股骨髓腔方向開口（用三棱錐，于大轉子頂點處用），將導針插入，至骨髓腔內，擴髓，沿導針置入PFNA主釘，彈性擴大粗隆入口。將主釘插入股骨近端髓腔，借助C型臂X線透視，對主釘方向、深度予以調整，適合后，置入的螺紋導針（帶有螺旋刀片），以股骨頸縱軸線的下1/3與拉力螺釘凹槽中點延長線交匯處為主釘插入深度，以股骨頭關節面軟骨下5～10mm為針尖到達處，測量，鎖定。逐層縫合，置引流條，關閉切口。

觀察組加用中藥治療。①早期（骨傷2周內）治宜活血化瘀、消腫止痛，予活血止痛湯。藥用川芎、赤芍、白芍、白術、茯苓、砂仁各15g，當歸12g，三七、蘇木、木香各10g，紅花、沒藥、乳香、甘草各6g，土鱉蟲3g。②中期（3～4周）治宜和營生新、接筋續骨，予續骨活血湯。藥用澤蘭、白芍、赤芍、續斷、白術、陳皮、茯苓各15g，當歸、雞血藤、桑枝、骨碎補、自然銅（煅）各12g，土鱉蟲、延胡索、枳殼各10g，落得打9g，甘草6g。③后期（5～6周）治宜強筋壯骨、調和肝腎，予生血補髓腎湯。藥用狗脊、補骨脂、赤芍、杜仲、五加皮、茯苓、續斷、白術各15g，黃芪60g，當歸、桑枝各12g，生地黃、熟地黃各20g，牛膝10g，甘草6g。上述各內服藥方，水煎200mL，早晚各服100mL ，連服2周。各期均配合中藥外洗。藥用紅花、川牛膝、透骨草、艾葉、蘇木、伸筋草、花椒、海桐皮各20g。日1劑，每次0.5h，共洗6周。

3 觀察指標

VAS疼痛評分。無痛（0分），劇痛（10分），得分與疼痛程度呈正相關。

腫脹程度［4］采用0-III級進行分級評價： 無腫脹（0級）；存在較輕的腫脹（局部），皮紋尚存，經指壓，未見腫脹部明顯凹陷（I級）；腫脹明顯，皮紋較平順，指壓腫脹部位有明顯凹陷（II級）；腫脹明顯，或伴張力性水泡，且明顯（III級）。

髖關節功能Harris評分（術后1年）。評價指標包括疼痛、功能、畸形、關節活動度，滿分100分。優為90～100分，屈髖能正常活動；良為80～89分，屈髖稍受限，不存在疼痛感；可為70～79分，跛行，疼痛較輕；差為＜70分，跛行明顯，存在疼痛。

并發癥發生情況（尿路、肺部感染、深靜脈血栓、固定松動）。

用SPSS17.0軟件處理，計數資料以（%）表示、用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示、用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

4 治療結果

兩組髖關節Harris評分優良率比較見表1。

表1 兩組髖關節Harris評分優良率比較 例（%）

兩組治療前后VAS疼痛評分比較見表2。

表2 兩組治療前后VAS疼痛評分比較 （分，±s ）

表2 兩組治療前后VAS疼痛評分比較 （分，±s ）

組別 例 治療前 治療后 t P觀察組 48 9.06±0.53 2.39±0.40 69.595 0.000對照組 48 9.09±0.68 4.51±0.35 41.490 0.000 t 0.241 27.634 P 0.810 0.000

兩組治療后腫脹消程度比較見表3。

表3 兩組治療后腫脹程度比較 例（%）

兩組骨折愈合時間比較。兩組治療后均獲得隨訪（12～16個月），觀察組骨折愈合時間短于對照組（t=6.222，P=0.000）。

兩組并發癥比較。觀察組出現尿路感染、肺部感染各1例，發生率4.17%；對照組出現尿路感染、肺部感染各2例，深靜脈血栓、固定松動各1例，發生率12.50%。兩組發生率比較差異無統計學意義（χ2=1.227，P=0.268）。

5 討 論

老年人群多發ITF，跌倒、交通事故為主要原因，由于老年人多伴有骨質疏松情況，致骨小梁骨皮質變薄，強度下降，因此遇到低能量損傷也容易導致骨折，且多為不穩定性骨折［5］。臨床多選取手術治療。PFNA內固定術操作簡便，無需剝離骨折段，可保護局部骨膜血供，減少內在性失血、髖內翻等風險［6］。

中醫治療骨折歷史悠久，元代危亦林較早提出了中醫辨證治療骨折的思想，對現代骨科臨床具有重要指導意義［7］。中醫認為骨傷的治療需遵循活血化瘀、養血舒筋、培元補腎三大原則，提倡以中醫辨證分期施治。早期應遵循活血化瘀原則，以達行氣止痛之目的；中期應遵循和血生新的原則，以達續筋、接骨之目的，后期應以培元固本為原則，以達強筋、壯骨之目的。本研究行手術治療后初期（2周內）主要以髖部腫脹、疼痛、活動障礙等為主，故用活血止痛湯以活血化瘀、通絡止痛；中期（3～4周）腫脹漸消，疼痛減輕，應以和血生新、接骨續筋為主，故選用續骨活血湯。后期（5～6周）以筋骨無力、骨質疏松、肌肉萎縮為主要表現，故選用生血補髓腎湯，以補血益氣、強筋壯骨。另外，各期均配合中藥外洗可緩解術后癥狀。

觀察組髖關節Harris評分優良率、VAS疼痛評分、骨折愈合時間均優于對照組，提示中西醫結合治療老年ITF效果優于單純PFNA內固定術，不增加并發癥。