草綠色鏈球菌膿毒癥合并肝膿腫及肝靜脈血栓1例報告

馮麗娜， 王 堯， 馬 博， 黃劍潔， 張曉雪， 溫曉玉， 牛俊奇， 金清龍

1 吉林大學第一醫院 肝病科， 長春 130021； 2 青島大學附屬青島市市立醫院 消化內一科， 山東 青島 266011

膿毒癥合并遷徙性病灶以金黃色葡萄球菌多見，草綠色鏈球菌引起者罕見，現報道1例因肝膿腫就診的草綠色鏈球菌膿毒癥，以提高對該病的認識。

1 病例資料

患者女性，48歲，因“乏力10 d，加重伴發熱3 d”于2019年2月3日入吉林大學第一醫院。10 d前無明顯誘因出現乏力、周身不適，未診治。3 d前上述癥狀加重，伴寒戰高熱及咳嗽、咳痰，體溫最高達40 ℃，大汗后體溫降至正常，為求進一步診治遂來本院。既往否認糖尿病。查體：體溫38.4 ℃，心率111次/min，呼吸21次/min，血壓94/61 mm Hg，貧血貌。聽診雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及散在濕羅音，各瓣膜聽診區未聞及雜音及額外心音。腹軟，無壓痛、反跳痛。肝區叩痛陽性，雙下肢凹陷性水腫。血常規：白細胞8.71×109/L，中性粒細胞百分比0.91，中性粒細胞絕對值7.92×109/L，紅細胞2.97×1012/L，血紅蛋白78 g/L；凝血常規：凝血酶原時間16.4 s，凝血酶原活動度60%；肝功能：AST 56.3 U/L，ALT 53.4 U/L，GGT 67.9 U/L，ALP 140.5 U/L，膽堿脂酶2210 U/L，白蛋白25.6 g/L；生化：肌酐40.1 μmol/L，葡萄糖7.85 mmol/L；糖化血紅蛋白6.10%；D-二聚體2601.00 μg/L；降鈣素原1.98 ng/ml；C反應蛋白119 mg/L；T淋巴細胞斑點試驗未見異常；心電示竇性心動過速。肺CT：支氣管炎；雙肺散在炎變，部分小葉間隔增厚；左肺下葉片狀增濃影；右側胸腔少量積液。全腹CT平掃+三期增強：肝右葉異常密度影，大小約8.4 cm×7.9 cm，考慮肝膿腫可能性大(圖1a)，伴肝右靜脈、下腔靜脈栓子形成(圖1b、c)；膽囊腔內密度欠均；左腎小結石；左腎及左側輸尿管積水；右下腹及盆腔內限局性液體影，考慮包裹性積液可能。雙下肢靜脈彩超：左小腿肌間靜脈血栓(急性-亞急性期)。綜上，臨床診斷為膿毒癥、肝膿腫，肝右靜脈、下腔靜脈栓子形成，雙肺肺炎，左小腿肌間靜脈血栓(急性-亞急性期)，貧血(中度)，低蛋白血癥，左腎小結石，左腎及左側輸尿管積水，下腹包裹性積液。予頭孢吡肟聯合奧硝唑抗感染治療。2月4日在超聲引導下行肝膿腫穿刺引流術，第1天引流800 ml膿汁，期間多次通管，至出院未見引流液流出，送引流液培養。2月7日膿液和2次血培養結果回報均為草綠色鏈球菌，常用藥物均敏感。復查血常規示血象仍升高；降鈣素原 0.53 ng/ml；C反應蛋白58.20 mg/L；真菌D-葡聚糖<37.5 pg/ml。結合化驗結果，考慮感染仍存在。2月12日血常規：中性粒細胞百分比0.82，中性粒細胞絕對值6.13×109/L；肝臟超聲造影：肝右后葉不均質回聲區，造影考慮肝膿腫引流術后改變，病灶內僅存少許小片狀壞死區(4處左右)，較大范圍約1.4 cm×1.0 cm，可考慮拔除引流管；肝右靜脈管腔內實性回聲充填，三期未見強化，考慮血栓形成；雙下肢靜脈彩超：左小腿肌間靜脈血栓(亞急性期)。期間患者持續高熱，遵感染科會診意見，升級為美羅培南聯合奧硝唑治療，進一步提檢心臟超聲排除感染性心內膜炎。2月13日超聲示心腔內未見贅生物，二尖瓣前葉回聲增強、增厚，開放正常；CDF1示二尖瓣瓣口可見微量反流。2月15日復查超聲：左房內徑增大，二尖瓣前葉回聲增強、增厚，表面不光滑，呈點狀回聲增強，瓣尖部收縮期略脫向左心房；CDF1示二尖瓣口見偏心反流，面積4.0 cm2；三尖瓣口見反流，面積 2.0 cm2；心包腔微量積液(圖2)。同時請感染科及心血管外科會診，考慮不除外感染性心內膜炎，家屬要求繼續保守治療。后雖有發熱，但最高體溫較前逐漸下降，血常規示指標正常，改用頭孢吡肟、莫西沙星聯合奧硝唑抗感染治療，2月19日轉入感染科繼續治療，2月21日最高體溫降至正常范圍，復查感染指標較前明顯好轉，血培養陰性，2月26日心彩未見異常。2月27日患者返當地醫院繼續抗感染治療。

注：a，動脈期，肝右葉異常低密度影，大小約8.4 cm×7.9 cm；b，靜脈期，肝右靜脈栓子；c，靜脈期，下腔靜脈栓子。

注：二尖瓣前葉回聲增強、增厚，表面不光滑。

2 討論

膿毒癥是指各種病原體感染所引起的全身炎性反應綜合征，致死率高達1/4[1]。草綠色鏈球菌致病力較弱，是分布在口腔、上呼吸道、胃腸道的革蘭陽性兼性厭氧球菌，屬條件致病菌，刷牙、咀嚼和不適當的牙齒衛生都可引起細菌入血，可分為10余種類型，其中咽峽炎鏈球菌最易導致膿腫形成[2]。草綠色鏈球菌是感染性心內膜的常見致病菌，引起肝膿腫并不常見，僅張樹澤等[3]曾報道1例。

肝膿腫是一種潛在的危及生命的感染性疾病，致病微生物可通過膽道、門靜脈、肝動脈等途徑入侵、繁殖引起肝臟實質破壞和局部膿腫。糖尿病患者為高發人群[4]。趙芮等[5]指出隱源性感染已成為主要途徑。我國一項Meta分析[6]顯示大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為肝膿腫主要致病菌。門靜脈或肝靜脈血栓形成是肝癌等惡性肝腫瘤的常見并發癥，多表現為實質強化，新血管形成及靜脈管腔擴張[7]。肝膿腫也可合并，發生率約為42%(28/67)，但一般不會出現強化及管腔擴張[8]，這是良惡性血栓重要的鑒別點之一。肝膿腫肝靜脈血栓與門靜脈血栓形成的發生率相似[8]。與門靜脈血栓相比，對肝膿腫合并肝靜脈血栓形成關注較少。2005年，Karadag等[9]報道了1例肝膿腫壓迫下腔靜脈和肝靜脈導致急性布加綜合征的患者。有學者[10-11]認為肝膿腫可引起門靜脈感染性損傷從而導致血栓形成，也有學者[12]認為胃腸道等病灶導致門靜脈形成膿毒性血栓，繼而影響肝實質導致肝膿腫，但肝靜脈血栓形成的機制尚未完全闡明，有待進一步研究。此外，有文獻[13]報道78.4%的肝膿腫伴肝靜脈血栓患者發生了轉移性感染，肝靜脈血栓形成可能是預測其他感染病灶存在的征象，對此類患者臨床需密切監測。目前針對肝膿腫合并肝、門靜脈血栓形成的研究罕見，未來可能需要進一步明確此類疾病診治特點及是否為疾病預后不良的因素之一。

本例患者入院查血糖及糖化血紅蛋白升高，病程中監測血糖診斷為血糖異常，可能是感染誘因之一。以寒戰、高熱為主癥，感染指標明顯升高，伴有全身不同臟器感染癥狀、下肢靜脈血栓形成、貧血以及肝功能異常，血培養及膿液培養結果均為草綠色鏈球菌，結合影像學檢查確診為膿毒癥、肝膿腫合并肝靜脈栓子形成。目前尚不能明確感染來源，患者無膽道及門靜脈途徑感染的因素，結合病原菌定植部位，考慮口咽、呼吸道等細菌入血引起膿毒癥，繼而通過動脈入肝可能性較大。

抗生素治療、經皮肝穿刺引流及手術三者聯合或單獨應用是治療肝膿腫的基本手段[14]。在肝膿腫初期足量使用抗生素是治療共識，且抗生素應盡可能全面覆蓋肝膿腫常見菌群。根據《熱病：桑福德抗微生物治療指南2016》[15]推薦的治療方案，治療細菌性肝膿腫的抗生素首選甲硝唑聯合頭孢曲松或頭孢西丁或哌拉西林-他唑巴坦或環丙/左氧氟沙星，備選甲硝唑聯合碳青霉烯類抗生素，臨床最常用的抗感染方案為頭孢菌素類聯合硝基咪唑類。在治療后期可根據藥敏結果及時調整用藥。對于病情改善延遲、出現肝外侵襲或膿毒癥傾向患者，早期應用碳青酶烯類抗生素，可明顯改善預后[14,16]。本例患者在治療初期首選頭孢菌素聯合甲硝唑抗感染及膿腫穿刺引流，治療約1周后發熱癥狀較前無明顯改善，血象仍提示異常，考慮到患者病情改善延遲，且合并膿毒血癥，經感染科會診后，予以升級抗生素治療，在患者感染指標及發熱癥狀明顯改善后及時降級，靜脈用藥3周余。

此外，該患者2次血培養均提示草綠色鏈球菌，心臟彩超呈進行性發展，感染科及心血管外科均考慮不除外感染性心內膜炎，及時聯合莫西沙星抗菌治療，出院前復查心臟超聲恢復正常。但本例患者入院未查心臟彩超，無法明確瓣膜反流是否新發。依據改良Duke標準[17]，感染科、心外科及肝病科醫師聯合會診考慮并不能除外感染性心內膜炎，予以長療程靜脈聯合抗感染治療后，癥狀及心臟超聲好轉。感染性心內膜炎臨床表現不具特異性，極易漏診、誤診，1年病死率接近30%，超一半的病例發生在無器質性心臟病患者群體[18]。此外，對于膿毒癥患者，2016年的日本指南推薦在膿毒癥早期應用超聲評估心臟功能[19]。本例患者入院僅完善了心電圖。菌血癥是感染性心內膜炎的高危因素，對于感染性心內膜炎易感菌的菌血癥或者膿毒癥，盡早完善心臟超聲評估病情非常必要。

作者貢獻聲明：馮麗娜、王堯負責課題設計，資料分析，撰寫論文；馬博、黃劍潔、張曉雪參與收集數據，修改論文；溫曉玉、牛俊奇、金清龍負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。