《2020年英國胃腸病學會與英國肝病學會指南：肝硬化腹水管理》摘譯

高方博， 白朝輝 譯， 林 蘇， 祁興順 審校

1 沈陽藥科大學 研究生院， 沈陽 110016； 2 福建醫科大學附屬第一醫院 肝病中心，福州 350005； 3 北部戰區總醫院 消化內科， 沈陽 110840

在英國，約55%的成人腹水患者是由肝硬化所致。腹水是肝硬化疾病進展的重要標志，約20%的肝硬化患者首發臨床表現為腹水，診斷為腹水后第1年的病死率可達20%。近年來，肝硬化腹水領域的研究取得了重大進展。為此，由英國胃腸病學會與英國肝病研究學會聯合制定了本部指南，旨在回顧當前研究證據，以指導肝硬化腹水的臨床診治。本部指南專家委員會全面檢索文獻，系統分析了腹水患者的診斷方法、自發性細菌性腹膜炎、利尿劑使用、腹腔穿刺、人血白蛋白使用、經頸靜脈肝內門體分流術和β受體阻滯劑使用等方面的系統評價研究、前瞻性和回顧性的原創性研究、專家意見以及一些病例報道，最終作出了具體推薦意見。本指南根據“證據推薦分級的評估、制訂與評價(GRADE)系統”(表1)評估證據質量。

表1 推薦意見的證據等級和推薦強度等級(GRADE)

1 新發腹水的診斷性腹腔穿刺

推薦意見：

(1)推薦對所有新發腹水患者均行診斷性腹腔穿刺。(B1)

(2)初步的腹水常規檢查應包括腹水總蛋白和血清-腹水白蛋白梯度。(B1)

(3)根據初步的腹水常規檢查結果，考慮對新發腹水患者檢測以下指標：細胞學、淀粉酶、腦利鈉肽和腺苷脫氨酶。(B2)

2 自發性細菌性腹膜炎(SBP)

推薦意見：

(1)對于入院時伴有腹水的肝硬化患者，應盡快行診斷性腹腔穿刺，以排除SBP的可能。(B1)

(2)對于存在消化道出血、休克、發熱或其他全身炎癥表現、消化道癥狀、肝性腦病以及肝、腎功能惡化的患者，應行診斷性腹腔穿刺。(B1)

(3)腹水中性粒細胞計數>250個/mm3仍是診斷SBP的金標準，其計數結果可通過顯微鏡下直接計數或使用流式細胞儀對細胞進行自動計數和分類來獲得。(B1)

(4)如懷疑腹水患者存在SBP，應于抗生素使用前，床旁抽取腹水后直接注入血培養瓶進行腹水培養。(B1)

(5)啟動經驗性抗感染治療前，應充分考慮SBP的來源(社區獲得性或醫源性)、感染的嚴重性以及當地的細菌耐藥特征。雖然關于頭孢噻肟應用的研究已較為廣泛，但抗生素的選擇仍應以當地的細菌耐藥特性及其針對性的治療方案為指導。(B1)

(6)對于治療效果欠佳或懷疑繼發性細菌性腹膜炎的患者，應在開始治療48 h后行第2次診斷性腹腔穿刺，以評估抗生素的療效。(C2)

(7)對于肝硬化伴腹水且存在消化道出血的患者，應進行預防性抗感染治療(頭孢噻肟雖已被廣泛研究，但仍以當地的細菌耐藥數據為指導)，以預防SBP發生。(A1)

(8)對于SBP治愈后的患者，應考慮使用諾氟沙星(400 mg，1次/d)、環丙沙星(500 mg，1次/d，口服)或復方新諾明(磺胺甲噁唑800 mg，1次/d和甲氧芐啶160 mg，1次/d，口服)進行治療，以防止SBP再次進展。(C2)

(9)對于腹水蛋白濃度<1.5 g/dl的高危患者，應給予SBP的一級預防。然而，應與患者說明預防性治療的潛在風險與收益以及存在的不確定性。(C2)

3 限制鈉鹽攝入

推薦意見：

(1)肝硬化伴腹水患者應適當限制鈉鹽攝入量，每日鈉鹽攝入量不超過5～6.5 g(87～113 mmol鈉)。換而言之，烹飪時不另加額外的食鹽，同時應避免攝入加工過的食品。(B1)

(2)肝硬化伴腹水患者應接受限鹽教育。(C1)

4 利尿劑

推薦意見：

(1)對于首次出現中度腹水的患者，建議應用螺內酯單藥治療(起始劑量為100 mg，最高可增加至400 mg)。對于復發性重度腹水的患者，如需更快速的利尿效果(例如住院患者)，推薦使用螺內酯(起始量100 mg，最高至400 mg)聯合呋塞米(起始量40 mg，最高至160 mg)治療。(B1)

(2)所有啟動利尿劑治療的患者都應監測不良反應。多數因利尿劑引起的不良事件均需停藥或減少藥物劑量。(C2)

(3)對于在利尿劑治療期間出現低血容量性低鈉血癥的患者，應停用利尿劑并注射生理鹽水擴容。(C2)

(4)對于臨床高血容量性且伴有嚴重低鈉血癥(血鈉<125 mmol/L)的患者，應限制每日液體攝入1～1.5 L。(C2)

(5)對于有嚴重臨床癥狀的急性低鈉血癥患者，應使用高滲氯化鈉(3%)緩慢糾正血清鈉濃度。(C2)

(6)在個體化治療基礎上，米多君可考慮用于治療頑固性腹水。(C2)

5 大量腹腔穿刺抽放腹水(LVP)

推薦意見：

(1)診斷或治療性腹腔穿刺術前應獲得患者的知情同意。(C1)

(2)建議在超聲引導下行LVP，以降低不良事件發生風險。(C2)

(3)肝硬化伴腹水患者行診斷或治療性腹腔穿刺前，應常規檢測患者的凝血酶原時間和血小板計數，不建議輸注血液制品。(B1)

6 人血清白蛋白溶液的使用

推薦意見：

(1)當腹腔穿刺抽放腹水的體積>5 L時，每抽放1 L腹水同時給予輸注8 g人血白蛋白(20%或25%溶液)。(A1)

(2)對于慢加急性肝衰竭患者或腹腔穿刺抽放腹水后出現急性腎損傷的高風險患者，即便放腹水的體積<5 L時，每抽放1 L腹水也可給予輸注8 g人血白蛋白(20%或25%溶液)。(C2)

(3)對于SBP患者，若血清肌酐水平已存在升高或血清肌酐水平進行性升高，建議在診斷后6 h內輸注人血白蛋白1.5 g/kg，并在第3天再輸注人血白蛋白1 g/kg。(C2)

7 經頸靜脈肝內門體分流術(TIPS)

推薦意見:

(1)頑固性腹水患者應考慮行TIPS治療。(A1)

(2)對于年齡>70歲、血清膽紅素>50 μmol/L、血小板計數<75×109/L、MELD評分≥18分、存在肝性腦病、活動性感染或肝腎綜合征的患者，應慎重考慮TIPS治療。(B1)

8 臍疝

推薦意見：患者應與多學科團隊(包括：內科醫生、外科醫生和麻醉科醫生)共同討論決定臍疝修補術的適用性和時機。(C1)

9 肝性胸水

推薦意見：

(1)經過多學科小組討論后，肝性胸水患者應考慮行TIPS治療。(C1)

(2)對于未接受TIPS治療或肝移植評估的肝性胸水患者，應考慮其他姑息性干預措施。(C1)

10 非選擇性β受體阻滯劑(NSBB)和腹水

推薦意見：

(1)頑固性腹水不應被視為NSBB的禁忌證。(B1)

(2)頑固性腹水患者服用NSBB后應密切檢測；如出現低血壓或急性/進行性腎功能不全的患者，應減量或停藥。(B1)

11 自動低流量腹水泵

推薦意見:只有在臨床管理、審查或研究條件健全的特殊情況下，才應考慮自動低流量腹水泵。(C2)

12 姑息治療

推薦意見：對于未接受肝移植評估的頑固性腹水患者，建議轉為接受姑息治療。除反復LVP外，還應考慮對頑固性腹水患者進行姑息性干預措施。(C1)

13 關于未來腹水相關研究的建議

推薦意見：

(1)應進行大樣本隨機對照試驗評估抗生素對肝硬化腹水患者SBP二級預防的角色。

(2)應進行大樣本隨機對照試驗評估米多君在腹水管理中的作用。

(3)應評估失代償期肝硬化伴腹水患者長期使用人血白蛋白的成本效益。

(4)應評估營養干預在腹水管理中的作用。

(5)應進行大樣本隨機對照試驗探討長期使用卡維地洛在無高危食管靜脈曲張的頑固性腹水患者中的療效。

(6)比較TIPS與其他干預措施在肝性胸水管理中的作用。

(7)評估自動低流量腹水泵的成本效益及其對頑固性腹水患者生活質量的影響。

(8)應進行隨機對照試驗評估長期腹腔引流姑息治療肝硬化伴頑固性腹水患者的有效性和安全性。