醫療失效模式與效應分析對無痛分娩患者的影響

陳志芳 李小琴 劉華華 季愛云 成曉燕

尿潴留是產后常見并發癥，大量尿液聚集潴留于膀胱，阻礙子宮收縮，影響產后恢復，嚴重者甚至會引起產后出血、尿路感染[1]。醫療失效模式與效應分析（HFMEA）作為一種新型的醫療風險管理模式，具備前瞻性、系統性以及團隊性質，對醫療風險提前進行評估，能有效提示相關醫務人員實施前瞻性防范舉措，以達到降低醫療風險的目的[2]。在產科中雖已實施常規產后風險管理，但仍難避免尿潴留等風險事件的發生[3]。為有效降低產后風險，產科室于2019年1月開始運用HFMEA模式對產后尿潴留問題進行持續質量改進，取得了一定成果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年1—12月本院實施HFMEA前收治的無痛分娩患者1437例為對照組；2019年1—12月本院實施HFMEA后收治的無痛分娩患者1465例為觀察組。HFMEA實施前發放問卷1453份，回收1437份，HFMEA實施后發放問卷1494份，回收1465份。對照組年齡20～43歲，平均28.54±1.76歲，孕齡37～40周，平均38.74±1.21周；觀察組年齡23～48歲，平均32.15±4.34歲，孕齡37～40周，平均38.66±1.32周。兩組年齡、孕齡比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 成立HFMEA項目小組 由護士長擔任組長，另選取護理骨干人員6人，共7人構成，工作年限5～15年，平均8.53±1.72年；年齡23～48歲，平均31.14±4.34歲；大專3人，本科4人，具備較高的職業素養與抗風險意識。小組全體成員在組長帶領下共同系統學習HFMEA有關概念及內容，討論如何進行合理的風險評估。

1.2.2 產后尿潴留的潛在失效模式及原因分析HFMEA項目小組各成員分析病例，明確誘發產后尿潴留的風險因素，整理產后護理的工作流程，采用集體討論模式，梳理出各個環節的潛在失效模式，分析可能產生影響的風險因素；繪制失效模式匯總表，由HFMEA項目小組成員對2018年1—12月期間發生的失效模式中后果嚴重度（S）、發生概率（O）及可檢測程度（D）進行評估，取3種因素的平均數，計算危急值（RPN），RPN=O×D×S，各因子1～10分，RPN1～1000分，RPN值越高則失效安全隱患越大[4]，見表1。

1.2.3 改進措施 對潛在失效模式制定改進措施，包括加強產后護理技能、分娩過程、產前產后宣教等重點知識相關培訓，并對培訓效果進行考核；對產婦采取追溯機制，合理調配醫護資源，提高管理水平；HFMEA小組規范宣教流程，監督醫護人員對產婦行產前、產后宣教，減緩患者的焦慮心情；設置應急預案，當產婦過多、產床太多時實施安排彈性工作制保證護理質量。

1.3 觀察指標

①HFMEA實施前后兩組產后首次排尿時間與24h內陰道出血量；尿潴留發生率、留置尿管率。②護理質量調查問卷[5]，調查產婦對HFMEA實施前護理質量的評價，調查項目分為宣教評分、醫護人員管理評分、問題解決效率以及服務態度4項，每項評分1～100分，評分越高表示工作質量越好。

1.4 統計學處理

采用SPSS18.0統計學軟件，計數資料計算百分率，組間率比較采用χ2檢驗；計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；非正態分布的計量資料以“中位數（四分位數間距）”表示，組間中位數比較采用非參數秩和檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 失效模式RPN值比較

觀察組產前護理不當、分娩過程處置不當、產后護理不當、產婦依從性差的RPN值明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.2 兩組產后首次排尿時間與陰道出血量比較

觀察組產后首次排尿時間與陰道出血量明顯小于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

2.3 兩組產后尿潴留發生率與留置尿管率比較

觀察組產后尿潴留發生率、產后留置尿管率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表1 產后尿潴留患者HFMEA的RPN結果

2.4 兩組產婦的護理質量評分

觀察組患者對醫護人員的宣教評分、醫護人員管理評分、問題解決效率以及服務態度評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表2 HFMEA實施前后失效模式RPN值比較（分）

表3 兩組產后首次排尿時間與陰道出血量比較

表4 兩組產后尿潴留發生率與留置尿管率比較

表5 兩組產婦的護理質量評分比較（分）

3 討論

尿潴留是產后常見并發癥，在產科中雖已實施常規產后風險管理，但仍難避免尿潴留等風險事件的發生[6]。HFMEA作為一種新型的醫療風險管理模式，能對醫療風險提前進行評估，能有效提示相關醫務人員實施前瞻性防范舉措，以達到降低醫療風險的目的[7]。HFMEA主要通過對產后護理流程環節的研究，找出誘發產后尿潴留的風險因素，對風險因素的RPN值進行排序，對高風險事項提出優先針對性的解決措施，提高綜合質量管理水平[8～9]。

本研究將HFMEA應用于無痛分娩患者產后尿潴留的預防效果及護理質量研究，HFMEA項目小組通過集體討論，調查出產后護理中高風險誘發尿潴留的失效模式，包括產前護理不當、分娩過程處置不當、產后護理不當、產婦依從性差等4項，分析4項高風險失效模式中的潛在失效原因和影響因素。研究結果顯示，潛在失效原因和影響因素主要包括產前功能訓練不足，產前準備不足，產前宣教不到位，產程過長，產程中患者尿液排出不及時，產程中存在反復導尿情況，產床太多醫護人員管理不及時，協同排尿措施缺乏，排尿體位不當，產后宣教不到位，產婦心理壓力過大，精神焦慮，陰道撕裂或側切傷口疼痛過于劇烈，泌尿系統感染[10-11]。根據RPN值進行排序，對風險優先事項積極采取改進措施。HFMEA項目小組成員采用多媒體新型培訓模式對醫護人員進行針對性培訓，包括編寫分娩過程處置培訓手冊、制作產后護理培訓PPT，錄制產前、產后宣教視頻等，使用文字、圖片、視頻等多種方式對醫護人員進行全方位的培訓，提高醫護人員的護理技能與宣教水平；優化醫護人員的管理模式，合理調配醫護資源，減少產后管理不及時引起的尿潴留；規范宣教流程，監督醫護人員對產婦行產前、產后宣教，減緩患者的焦慮心情，提高自信心與積極性，提高產婦的依從性，降低泌尿系統的感染風險[12-13]。實施上述措施后，2019年12月HFMEA項目小組再次對4項重點失效模式的RPN值、尿潴留發生率與護理質量進行評估，研究結果顯示，HFMEA實施后RPN值顯著降低，產后首次排尿時間、陰道出血量、尿潴留發生率與留置尿管率明顯小于對照組，觀察組宣教評分、醫護人員管理評分、問題解決效率以及服務態度評分明顯高于對照組，分析原因可能是HFMEA能將風險扼殺在搖籃中，通過對醫護人員的培訓，增強其責任心與使命感，提高服務態度；查找導致失效模式發生的原因，及時制定防范措施，提高了產后尿潴留的風險預測性，根據不同情況提前制定不同預案，提高問題解決率，實現持續全面的質量管理[14-15]。

綜上所述，HFMEA能夠排序優先解決的問題，降低產后尿潴留與留置尿管的潛在發生風險，提高產后護理質量。