案例反思聯合模擬體驗教育對首診2型糖尿病患者血糖水平及自我管理行為的影響

魏璐 馮春秀 李青青 李泉慧 李艷麗

統計數據顯示[1]，我國糖尿病患者約有1.16億，2型糖尿病患者占比超過了90%，臨床以口服降糖藥物或胰島素皮下注射治療為主，以實現對血糖水平的有效控制。而敖莉等[2]研究顯示，我國2型糖尿病患者中血糖控制達標率不足40%，且其慢性并發癥發生率持續上升。陳麗娟等[3]指出，糖尿病患者血糖水平與自我管理行為相關，改善其自我管理行為可促進血糖穩定。案例反思教育以案例為基礎，通過分析案例了解相關知識，并據此反思自我，以達到警示目的，而模擬體驗教育通過創設情景，引導開展模擬演練，學習自我管理技能，體驗慢性并發癥所帶來的不適感，以強化其自我管理意識[4]。本研究在首診2型糖尿病患者中應用案例反思聯合模擬體驗教育，探討其對患者血糖水平及自我管理行為的影響，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇醫院2018年9—11月接治確診的2型糖尿病患者128例，納入條件：符合中國2型糖尿病防治指南中相關診斷標準；年齡≥60歲，且首次確診；未發生糖尿病嚴重并發癥；能實現正常認知、溝通；知曉研究，且簽署知情同意書。排除條件：合并有嚴重臟器功能異常；未全程參與健康教育；既往有精神類疾病或閱讀功能障礙；中途退出研究或失聯。按組間均衡可比的原則分為對照組和觀察組，每組64例。對照組男45例，女19例；年齡62.41±3.63歲；體質量指數（BMI）25.26±2.43；文化水平：初中及以下24例，高中及以上40例。觀察組男46例，女18例；年齡62.76±3.44歲；BMI 25.47±2.24；文化水平：初中及以下25例，高中及以上39例。兩組上述資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 干預方法

對照組采取常規宣教，即通過發放糖尿病健康手冊、PPT集中教育形式，介紹2型糖尿病知識、血糖監測方法，說明自我管理內容及注意事項等。觀察組在常規宣教基礎上加以案例反思聯合模擬體驗教學，具體如下。

1.2.1 案例反思教育

（1）案例比較分析：護理人員挑選醫院首診的2型糖尿病臨床案例2則，1則病例血糖控制效果良好，無相關并發癥，另1則病例血糖控制效果差，伴有相關并發癥（確診8年內出現），如視網膜病變、糖尿病足、糖尿病腎病等，介紹2則病例的臨床資料，包括年齡、首診時間、治療方法、首診及各階段血糖水平[含空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbAlC）及餐后2h血糖水平（2hPG），每2周1次]、各階段自我管理行為量表評分（每2周1次）、并發癥出現時間及臨床表現等；護理人員以“時間（周）”為橫軸，分別以“自我管理行為評分”“血糖水平”為縱軸繪制折線圖，向患者展示折線圖，并分析“自我管理行為評分”“血糖水平”對應折線變化趨勢同步情況，并結合馬艷華等人研究，說明2型糖尿病患者血糖控制效果與自我管理行為的相關性，明確自我管理重要性，時長30min[5]。

（2）案例反思學習：引導患者對出現相關并發癥的2型糖尿病案例進行深入學習，并提出問題，引導患者結合案例、常規教育知識回答問題，對應問題有“案例患者并發癥出現時間早于常模（≥10年）的相關因素有哪些”“血糖水平影響因素有哪些”“2型糖尿病自我管理項目有哪些”“2型糖尿病日常血糖監測要點”“2型糖尿病并發癥預防自護措施有哪些”；患者結合案例及問題進行反思，并制定自我管理計劃，明確自我管理目標，假想自我管理中可能出現的問題，提出相應應對策略，學習時長40min[6]。

1.2.2 模擬體驗教育

（1）自護模擬教育：護理人員結合2型糖尿病患者自我護理確定模擬主題，包括“胰島素注射”“穴位按摩降糖”“室內降糖操”“踝泵運動”等，護理人員結合模擬主題演示相關自護操作，并指導患者練習，使其掌握自護技能。以“穴位按摩降糖”為例，護理人員結合穴位圖向患者介紹按摩取穴方法，包括風池穴、承漿穴、內關穴、百會穴、三陰交、中脘穴、氣海穴、關元穴及足三里，指導患者借助人體模型嘗試自行取穴，護理人員判定取穴位置準確度，時長20～30min；護理人員演示穴位按摩手法，患者跟隨練習，包括旋轉按摩法、抹運法、點按法，其中旋轉按摩法對應穴位有中脘、氣海、關元及中極4穴位，每穴位按摩30s，抹運法對應部位為額、鼻唇溝、頰部、眼周，每部位抹運6～8遍，點按法對應穴位有承漿穴、風池穴、內關穴、合谷穴及足三里，每穴位30s，學習時長40min[7]。

（2）并發癥體驗教育：引導開展糖尿病并發癥體驗教育，包括下肢動脈病變癥狀體驗、視網膜病變癥狀體驗、糖尿病性白內障癥狀體驗、糖尿病性腎病體驗、冠心病癥狀體驗等，具體如下：①下肢動脈病變癥狀體驗。指導患者穿戴好固定裝置，并在裝置兩側佩戴腳步重物，單個重物重量為1kg，而后步行20m，認真感受小腿、足部肌肉萎縮性乏力感，時長6min。②糖尿病性腎病體驗。向患者展示正常腎臟、衰竭后腎臟模型，引導患者觀察、觸摸兩模型并進行比較，反饋觀看、觸摸感，正常腎臟表面光滑鈍圓且質地結實、有彈性，而衰竭后腎臟呈萎縮狀，且失去彈性，時長3min。③心血管病變-冠心病癥狀體驗。引導患者穿著負載背心，拉好胸前拉鏈，根據體驗者體重確定適重布制重物，如體質量≥60kg，則左右兩口袋各裝2個1.5kg的重物，如＜60kg，則左右兩口袋各裝1個1.5kg的重物，并配合調節背部收束帶松緊度，指導患者取站位、坐位、平臥位3種體位，感受冠心病發作時，因心絞痛而引起的胸悶、胸部壓迫感、背部放射性壓迫感，時長8～10min[8-9]。

1.3 評價指標

1.3.1 血糖水平 護理干預4周后，測定患者血糖水平，所涉生化指標有FPG、HbAlC及2hPG，并進行比較[10]。

1.3.2 自我管理行為 護理干預4周后，護理人員借助糖尿病自我管理行為量表(SD-SCA）評價患者自我管理行為，量表Cronbach’s α系數為0.83，共有5個維度，分別為血糖監測管理、健康飲食管理、健康運動管理、遵醫用藥管理和并發癥防控管理，共11個條目，采取8級評分法，分值0～7分，根據評分劃分行為水平，≤44分，則低水平，45～66分，則中等水平，≥67分，則高水平[11]。

1.4 統計學處理

采用SPSS21.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；等級資料比較采取兩獨立樣本Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血糖水平比較

觀察組FPG、HbAlC及2hPG水平低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者自我管理行為比較

觀察組SD-SCA評價結果優于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者血糖水平比較

表2 兩組患者自我管理行為比較

3 討論

臨床將健康教育列為糖尿病綜合管理需遵循的“五駕馬車”之一，認為健康教育有助于提升患者自我管理能力及治療依從性。江培蘭等人研究[12]，在門診2型糖尿病患者健康教育中應用同伴教育聯合并發癥模擬體驗，結果顯示，觀察組患者干預3個月后、干預6個月后的自我管理行為評分明顯高于對照組，且HbAlC水平明顯下降。

本研究在首診2型糖尿病患者中應用案例反思聯合模擬體驗教育，結果顯示，觀察組FPG、HbAlC及2hPG水平低于對照組（P＜0.05）;觀察組SD-SCA評價結果優于對照組（P＜0.05）。引導開展案例反思教育，比較血糖控制良好、較差病例，明確血糖控制效果對并發癥發生率的影響，并通過繪制、比較階段性自我管理評分、階段性血糖水平，明確自我管理對血糖控制效果的影響因素，強化患者對自我管理重要性的認知；同時，通過提出問題、分析案例、搜集知識、回答問題、反思自身的流程，引導學習糖尿病疾病知識、并發癥知識、自護知識，可顯著提升患者自我管理能力，實現對血糖水平的有效控制[13]。研究結合2型糖尿病自我護理確定自護模擬主題，開展模擬演練，能強化患者對自護操作的掌握，可規范胰島素注射、提升其治療依從性，而糖尿病相關穴位按摩、室內降糖操，能有效調節機體狀態，實現對血糖水平的有效調控[14]。首診2型糖尿病患者經降糖藥物治療，血糖控制效果往往較好，部分患者易盲目樂觀，加之2型糖尿病知信行水平低，對相關并發癥缺乏了解。自我管理行為表現較差；而并發癥體驗式教育通過視覺、觸覺刺激，強化患者對并發癥發生后機體不適、生活不便的感知，使其認識到血糖控制、自我管理的重要作用，有助于改善血糖控制效果[15]。

綜上所述， 案例反思聯合模擬體驗教育在首診2型糖尿病患者中的應用，有助于降低血糖水平，提升自我管理行為水平。