快速康復聯合針對性護理方案對經內鏡逆行性胰膽管造影術的影響研究

曹桂莉 胡春霞 郭愛香 盧蘭玉 許華民 蒿玉敬

經內鏡逆行性胰膽管造影術（ERCP）是目前公認的診斷胰膽管疾病的首選診斷方法，且具有診斷和治療一體化的優勢[1]。相比于外科手術，ERCP創傷小、手術時間及住院時間大幅縮短，臨床應用廣泛。但ERCP對操作者要求較高，術后可能出現高淀粉酶血癥、急性胰腺炎、膽道感染等并發癥，影響患者術后恢復[2]。快速康復外科理論（ERAS）以循證醫學為基礎，旨在減少患者圍手術期應激反應以及術后并發癥的發生。針對性護理指對患者可能出現的術后并發癥，給予針對性干預措施，減少患者術后并發癥的發生[3]。為進一步探討經ERCP術后行快速康復聯合針對性護理方案對患者的影響，就醫院收治的相關患者，給予相應干預方案，具體匯報如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年6月—2019年6月在聊城市人民醫院行ERCP治療的膽總管結石患者80例為研究對象，依據組間基線資料匹配的原則分為對照組和觀察組，每組各40例。納入條件：患者膽總管結石診斷明確，經影像學檢查明確診斷；患者意識清醒，無精神異常能夠配合治療以及干預方案的進行；患者無ERCP禁忌證；患者及患者家屬知情并簽署知情同意書。排除條件：患者認知功能障礙或意識障礙；患者合并其它系統疾病影響治療的進行；患者既往有膽總管手術病史；患者為孕期或哺乳期婦女。分組后兩組基線特征見表1，組間比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。研究方案經過醫院倫理論證。

表1 兩組患者基本情況比較

1.2 護理方案

1.2.1 對照組 行常規護理方案。入院后常規健康宣教，術前禁食超過8h。術中做好患者體位安置、開放靜脈通道。術后護理，①鎮痛：采取阿片類鎮痛；②鼻膽管處理：檢查血淀粉酶正常，無腹痛行造影后拔管；③進食進水：檢查血淀粉酶正常且患者無腹痛；④下床活動：根據患者情況自主決定下床活動時間；⑤術后常規補液、抗感染。

1.2.2 觀察組 行快速康復聯合針對性護理方案。術前進行快速康復理念宣教，告知患者及家屬相關注意事項。對患者進行心理疏導，鼓勵患者及家屬積極配合治療及護理干預，并依據患者實際情況制定適宜護理干預方案。手術前4～6h口服10%葡萄糖500ml。手術中注意氣管插管、靜脈輸液、腹腔沖洗液及手術室保溫。術后護理，①鎮痛：根據疼痛評分ERCP后非甾體類抗炎藥肛塞；②鼻膽管處理：術后24h行膽管造影，次日拔管；③進食進水：術后24h無腹痛；④下床活動：鼓勵患者盡早下床進行活動；⑤術后補液量控制在2000ml以內，滴速250ml/h。無明顯感染者術后24h停用抗生素。針對性護理：針對患者可能出現的并發癥，采用相應護理措施。①高淀粉酶血癥：如患者有胰腺炎病史，則給予奧曲肽等藥物預防性治療。造影過程中注入造影劑避免高壓過量，如果造影劑有殘留則放置鼻胰管并加強監控，手術中要保持視野清晰，防止器械和導絲對胰管的損傷。②急性胰腺炎：術后注意血尿淀粉酶檢查結果，密切注意患者有無腹痛、腹痛范圍、持續時間以及疼痛性狀。若患者出現持續高熱或嘔吐后仍明顯腹痛，則應立即向主管醫師匯報。術后控制患者飲食，應食用易消化、脂肪含量低及刺激性小的流質或半流質飲食。③膽道繼發感染：術中注意避免感染，術后注意患者有無感染癥狀如寒顫、高熱、黃疸、腹痛等，注意引流管護理，避免阻塞。④消化道出血：術后注意監測患者糞便以及嘔吐物顏色、性狀，注意引流管引流物顏色，注意患者血壓變化。⑤消化道穿孔：術中注意保持視野清晰，注意減少術中出血。術后若患者出現腹痛則及時進行X線檢測，注意有無游離氣體出現，及時向主管醫師匯報。

1.3 觀察指標

1.3.1 治療及術后恢復情況 指標包括術中出血量、術后首次進食時間、鼻膽管造影和留置時間、住院時間。

1.3.2 并發癥發生情況 包括高淀粉酶血癥、急性胰腺炎等。

1.3.3 生活質量評價 手術前及患者出院2周后對患者進行生活質量評估，利用GIQLI生活質量評分量表進行評估[4]，包括自覺癥狀評分、社會活動評分、軀體生理功能評分、心理情緒評分以及特殊疾病評分等方面，共36個條目，采用0～4分5級評分法，滿分144分，得分越高患者生活質量越好。

1.3.4 護理滿意度 采用科室自制護理滿意度評估量表進行評估，總分100分，不足60分為不滿意、60～79分為比較滿意、超過80分為滿意，總滿意度=（滿意+比較滿意）/總患者數×100%。

1.4 統計學處理

采用SPSS21.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以“”表示，組間均數比較采用兩獨立樣本的t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療及術后恢復情況比較

觀察組患者術中出血量、術后首次進食時間、鼻膽管造影和留置時間、住院時間均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.2 兩組患者并發癥發生情況比較

對照組患者3例發生高淀粉酶血癥、1例發生急性胰腺炎、7例發生膽道感染、2例發生消化道出血，并發癥發生率為32.50%；觀察組患者2例發生高淀粉酶血癥、1例發生急性胰腺炎、1例發生膽道感染、1例發生消化道出血，并發癥發生率為12.50%。觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.588，P=0.032）。

2.3 兩組患者治療前后生活質量比較

手術前兩組患者GIQLI生活質量評分差異無統計學意義 (P＞0.05)。出院2周后兩組患者GIQLI生活質量評分較治療前均有改善，且觀察組改善優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組患者護理滿意度比較

觀察組護理總滿意度為97.50%，優于對照組的82.50%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表2 兩組患者手術情況及術后恢復情況比較

表3 兩組患者治療前后生活質量比較

表4 兩組患者護理滿意度比較

3 討論

ERCP自上世紀60年代問世，迅速成為臨床診斷和治療膽胰疾病的重要手段，隨著醫學技術的發展，目前ERCP成功率超過90%，成為診治膽道系統疾病的首選方案。然而不同醫師操作水平會影響患者ERCP診療效果，且術中受十二直腸乳頭位置、形態及結石大小、數量等因素影響，術后可能出現高淀粉酶血癥、急性胰腺炎、膽道感染、消化道出血甚至消化道穿孔等并發癥，影響患者術后恢復[5]。ERAS依據一系列有循證醫學證據的圍手術期護理干預措施，降低手術操作帶來的生理和心理不良應激，加快患者恢復[6]。ERAS理念在骨科手術、婦科手術、胃腸手術中應用研究廣泛，但在膽道外科應用研究相對不足。依據ERAS理念進行術前宣教，可以使患者更好的配合治療。術前4～6h口服10%葡萄糖消除患者饑餓感，有利于緩解患者恐慌。圍手術期保溫可以減少寒冷應激反應，降低因低溫導致的凝血功能異常，以利于患者術后恢復[7]。術后使用非甾體抗炎藥肛塞可以減輕炎癥反應以及腹痛，生長抑素可以抑制腺體分泌進而降低門靜脈壓力，進一步降低術后胰腺炎等并發癥的發生[8]。術后24h無腹痛即可進食進水，鼓勵患者盡早下床活動，能夠加快患者胃腸功能恢復。術后鼻膽管早期拔管，可以減輕患者的不適反應。本次試驗中，觀察組患者術中出血量、術后首次進食時間、鼻膽管造影和留置時間、住院時間優于對照組（P＜0.05），說明相關干預能夠加快患者術后恢復。

針對膽胰疾病患者ERCP治療后并發癥的發生嚴重影響患者術后的恢復，給予相應針對性護理以期降低患者并發癥的發生。血清淀粉酶異常、胰腺炎是患者最常見的并發癥，與患者ERCP過程中胰管內壓力突然增高有關，通過對術后患者血清淀粉酶以及腹部體征的監測，給予盡早干預，降低胰腺炎的發病率[9-10]。另外通過對患者有無感染癥狀、出血臨床表現等進行監測，盡早給予針對性護理干預，降低相關并發癥的發生。觀察組并發癥發生率低于對照組（χ2=4.588，P=0.032）。手術前兩組患者GIQLI生活質量評分無顯著差異(P＞0.05)。出院2周后兩組患者GIQLI生活質量評分較治療前有改善（P＜0.05）。出院2周后觀察組患者GIQLI生活質量評分優于對照組（P＜0.05）。觀察組護理總滿意度97.50%優于對照組的82.50%（P＜0.05）。證明了ERCP行快速康復聯合針對性護理方案，能夠提高患者護理滿意度，降低術后并發癥的發生，進而改善患者的生活質量。

綜上所述：ERCP行快速康復聯合針對性護理方案，能夠提高患者護理滿意度，降低術后并發癥的發生并加快術后恢復，有效改善患者生活質量。