一例犬持久性右主動脈弓的診治

李東陽

(杭州瑞派虹泰寵物醫(yī)院環(huán)城總院，浙江 杭州 310009)

持久性右主動脈弓是胚胎期與左主動脈弓相對應(yīng)的右第四動脈弓未完全退化而遺留的產(chǎn)物，屬于先天性的血管畸形。導(dǎo)致形成一個繞行食道側(cè)面的血管環(huán)：右側(cè)的主動脈、左側(cè)的肺動脈、腹側(cè)心基部及背側(cè)動脈韌帶，致使食管被夾在韌帶、心基、肺動脈和氣管之間[1]。 這些異常結(jié)構(gòu)極易引起食道狹窄, 通常表現(xiàn)為飼喂固體食物時, 犬只出現(xiàn)食物返流,無法正常攝取食物，使犬只發(fā)育異常(矮小，營養(yǎng)不良等)，容易誘發(fā)異物性肺炎，一般只能通過手術(shù)解決其對食道的束縛，以達(dá)到治療的目的。

1 病例介紹

該犬從主人開始飼養(yǎng)時就發(fā)現(xiàn)存在食欲旺盛但體型消瘦，反復(fù)嘔吐的現(xiàn)象，多次常規(guī)治療，未見明顯效果。轉(zhuǎn)至本院后確診是犬持久性右主動脈弓引起的食道狹窄變形，繼而導(dǎo)致頻繁返流，無法正常攝取，體型消瘦，營養(yǎng)不良。

2 實驗室檢查

進(jìn)行血常規(guī)檢查、生化檢查、特異性脂肪酶(cPL)檢查，血常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)有輕度貧血變化，生化檢查和特異性脂肪酶(cP)檢測未見明顯異常。

3 X光檢查

進(jìn)行鋇餐造影檢查，然后進(jìn)行造影前(圖1、圖2)和造影后(圖3、圖4)胸腔X光片對比。造影前可見心臟前緣邊界不清，有一不明團(tuán)塊，疑似出現(xiàn)食道擴(kuò)張，造影后可見擴(kuò)張的前側(cè)胸腔食道在心基處出現(xiàn)狹窄，結(jié)合臨床表現(xiàn)初診為犬持久性右主動脈弓(PRAA)殘留，伴發(fā)異物性肺炎。

4 治療過程

4.1手術(shù)過程 犬持久性右主動脈弓手術(shù)可經(jīng)由左側(cè)第4肋間開胸以便充分暴露視野(圖5)，將前肺葉以濕潤的紗布包裹并向后牽引[2]。辨認(rèn)肺動脈及迷走神經(jīng)位置分離縱隔并剝離動脈韌帶(圖6)，確認(rèn)動脈韌帶連接有主動脈弓，雙重結(jié)扎動脈韌帶并截斷(圖7)，釋放食道束縛，閉合胸腔前可使用溫生理鹽水做簡單的沖洗，將肺臟復(fù)位，如因暴露后肺臟顏色變深，采用正壓通氣數(shù)分鐘后可恢復(fù)正常。最后閉合胸腔時提前預(yù)留好縫合線，以免因后續(xù)空間太小不好縫合。閉合后用生理鹽水灑在傷口上，觀察是否漏氣。術(shù)后包扎傷口，前幾天注意定期打開包扎檢查有無氣胸的跡象。

圖1 造影前胸腔X光正片

圖2 造影前胸腔X光側(cè)片

圖3 造影后胸腔X光正片

圖4 造影(鋇餐)后胸腔X光側(cè)片

圖5 充分暴露視野

圖6 剝離動脈韌帶

圖7 雙重結(jié)扎動脈韌帶并截斷

圖8 食道導(dǎo)管的埋置并包扎

4.2藥物使用 術(shù)后使用頭孢曲松和布拖菲諾進(jìn)行抗感染及疼痛管理。

4.3飼喂管理 術(shù)后使用食道導(dǎo)管進(jìn)食幼犬腸道處方糧(泡軟后打成糊狀用注射器通過管道推注)，10 d后拆除食道導(dǎo)管，之后繼續(xù)皇家幼小犬腸道全價處方糧，再之后換為皇家犬拉布拉多專用糧。

4.4療效及轉(zhuǎn)歸 術(shù)后傷口恢復(fù)良好，體重持續(xù)上升，身體狀況得到明顯改善，返流情況消失。

5 總結(jié)

對于醫(yī)生來講嘔吐和返流還是比較容易區(qū)別的，但是對于主人來講可能都會描述為“嘔吐”，問診時需要更細(xì)心。對于主訴長時間的反復(fù)“嘔吐”需要做進(jìn)一步的排查，而不是一味的“止吐”。

在確認(rèn)返流后，需要進(jìn)行返流的鑒別診斷，包括唾液腺疾病(涎腺炎)，食道疾病(異物、血管環(huán)畸形、食道炎、食道憩室等)，胃部疾病，神經(jīng)肌肉疾病，內(nèi)分泌疾病等[3]。根據(jù)該犬的臨床表現(xiàn)及發(fā)病時間和造影前后對比結(jié)果還是比較容易推斷為持久性右主動脈弓。

需要注意的是，考慮該犬因食道返流容易造成異物性肺炎，所以給該犬做了食道導(dǎo)管的埋置并包扎(圖8)，以方便術(shù)后護(hù)理。個別動物由于病程較長， 可能出現(xiàn)巨食道癥部分病例即使經(jīng)過手術(shù)對食道的束縛進(jìn)行了解除，但食道仍舊狹窄可以考慮通過內(nèi)窺鏡對食道的狹窄段進(jìn)行擴(kuò)張，以緩解癥狀減少巨食道癥的概率。

持久性右主動脈弓導(dǎo)致的營養(yǎng)不良不是胃腸消化的問題，而是食道異常導(dǎo)致無法正常進(jìn)食及進(jìn)食后嘔吐，手術(shù)只是第一步，術(shù)后的營養(yǎng)支持也是要重點考慮的。

在食道導(dǎo)管使用期間以幼犬腸道處方糧為主，主要考慮該糧食含有高易消化蛋白，益生元(果寡糖及甘露寡糖)甜菜粕，大米和魚油的復(fù)合配方，有助于提升消化安全性。還有高能量密度的特點，幫助減少每餐需要攝入的食物量，減輕飼喂負(fù)擔(dān)。