新鮮標本的下脛腓聯合韌帶解剖特點及臨床意義

沈國棟 楊康勇 賴志斌 張 磊

（1 佛山市中醫院骨八科，佛山 528000；2 西南醫科大學附屬中醫醫院骨傷科，瀘州 646600；3 南方醫科大學基礎醫學院，人體解剖學重點學科，廣州 510000）

脛腓下聯合是穩定踝關節的重要結構，通常由脛腓骨遠端和下脛腓聯合韌帶構成。下脛腓聯合韌帶可分為下脛腓前韌帶（anterior inferior tibiofibular ligament，AITFL）、下 脛 腓 韌 帶（posterior inferior tibiofibular ligament，PITFL）、下脛腓橫韌帶（inferior transverse ligament，ITL）和骨間韌帶（interosseous ligament，IOL），通過脛腓骨下端的前、后方與脛腓骨相連接，加深踝穴的前方和后方，增強踝關節的穩定性、傳遞負荷[1-3]。踝關節損傷對下脛腓聯合韌帶的穩定性存在著重要影響，踝關節骨折AO 分型中B2型及C型，Lauge-Hansen 分型的旋前外旋型Ⅱ到Ⅳ度、旋前外展型Ⅱ到Ⅲ度和旋后外旋型Ⅰ到Ⅳ度的踝關節骨折中均會造成下脛腓聯合不穩定，且文獻報道[4]，踝關節骨折切開復位術后引發的下脛腓聯合復位不良率高達52%，從而導致踝關節不穩定、慢性疼痛和功能恢復較差。因此通過手術治療使下脛腓聯合韌帶恢復其穩定性，達到良好的準確復位是手術關鍵所在[5]。本研究通過對下脛腓聯合韌帶新鮮標本的精細解剖和測量，力圖接近正常人體情況，為診斷下脛腓聯合韌帶損傷提供解剖依據，并根據下脛腓聯合韌帶的解剖特點分析下脛腓聯合韌帶對踝關節穩定性的作用及其對踝關節手術、韌帶修復重建的指導意義。

1 材料和方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：正常解剖學結構的下脛腓聯合標本。

排除標準：無踝關節骨折病史及手術史；無相關下脛腓聯合損傷病史；無踝關節明顯發育畸形。

1.2 一般資料

選取南方醫科大學解剖學教研室48例新鮮下脛腓聯合標本（22例女性，26例男性），平均年齡（46.25±8.02）歲。

1.3 實驗器材

游標角度尺（量程320°，精度1°，昆山哈一工五金機電有限公司）、游標卡尺（精度0.02 mm，上海九量五金工具有限公司）、手術相關器械等。

1.4 實驗方法

標本于外踝尖上40 cm 截取，仔細解剖每具標本，依次去除皮膚及相關組織、淺深筋膜和神經血管結構，暴露下脛腓聯合復合體，切斷肌腱去除小腿肌，剝離下脛腓聯合表面附著的組織膜，分離出下脛腓聯合前、后、橫韌帶，注意保留不影響下脛腓韌帶的組織，以防止對實驗結果產生影響，造成較大誤差。利用游標卡尺分別測量下脛腓聯合各韌帶的近端長度、遠端長度和寬度，并且用角度尺分別測量各韌帶與冠狀面和水平面的夾角度數，記錄數據，由2個調查員各自測量1次，記錄平均值。

1.5 解剖學定位

下脛腓前韌帶（AITFL）：連接遠端脛、腓骨前結節，由脛骨近端內側走行向腓骨遠端外側，中間厚，四周薄，通常為3 束韌帶融合而成（圖1A）。

下脛腓后韌帶（PITFL）：連接遠端脛、腓骨后結節，由脛骨近端內側走行向腓骨遠端外側（脛骨止點寬，腓骨止點窄），厚薄相對較均勻，而下緣增粗，相對于前韌帶結構更緊湊和堅韌（圖1B）。

下脛腓橫韌帶（ITL）：起自腓骨下脛腓關節面最下緣，止于脛骨遠端背側邊緣，部分可達內踝，走行較水平，位于下脛腓后韌帶前方，形態寬厚，近脛骨端與部分后距腓韌帶纖維聯合組成踝間后韌帶（圖1B）。

1.6 統計學處理

所有資料采用SPSS 22.0 統計軟件進行統計學分析。計量數據以±s表示，并對下脛腓聯合間男性和女性的差別應用單因素方差分析進行統計，用Kolmogorov-Smirnov 檢驗以確定正態分布。檢驗水準雙側α=0.05，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

對左右、男女的下脛腓聯合前、后、橫韌帶的解剖學數據進行對比，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

3 討論

下脛腓聯合韌帶是由AITFL、PITFL、ITL 和IOL 連接而成的精細結構[6]，不僅起到脛腓骨之間的聯合作用，也使得脛、腓骨與踝關節形成一種穩定的運動關系，在中立位、背屈、足底屈、內翻和外翻等5 種不同的踝關節位置中承載著軸向和旋轉的力[7-9]。在近年對下脛腓聯合的研究中，5%～10%的踝關節扭傷和11%～20%的需進行手術的踝關節骨折與下脛腓聯合損傷有關[10-11]。下脛腓聯合損傷后對踝關節的穩定性影響極大，因此術中對其修復極其重要。有研究表明，當下脛腓聯合損傷后，準確復位骨折部位以及相關韌帶，患者預后最佳[12]。當畸形復位后，可能導致脛距關節之間關節面壓力增加，導致術后出現關節疼痛，預后不佳[13-14]。在Sagi 等[15]的前瞻性研究表明，下脛腓聯合損傷后因對其復位不良，導致術后預后較差。這提示了解下脛腓聯合解剖結構的重要性。雖然螺釘固定術一直廣泛被認為是治療下脛腓聯合損傷后手術治療的金標準，近年來，隨著對下脛腓聯合的深入研究，認為彈性固定更符合下脛腓聯合韌帶的微動生理學特點，更能為下脛腓聯合損傷后愈合提供穩定的力學環境[16]。因此掌握下脛腓聯合韌帶的空間相對位置，可深入研究其生物力學從而為術前制定方案提供參考。因此，本研究基于新鮮標本對下脛腓聯合的相關韌帶進行解剖并測量相關數據，以期對治療下脛腓聯合損傷的手術方案提供解剖學資料。

圖1 新鮮標本下脛腓聯合前面（A）、后面觀（B）

表1 下脛腓聯合前、后、橫韌帶的解剖學測量參數對比（±s）

表1 下脛腓聯合前、后、橫韌帶的解剖學測量參數對比（±s）

項目 近端長度（mm）遠端長度（mm）平均寬度（mm）與水平面成角（°）與冠狀面成角（°）下脛腓聯合前韌帶 左側 8.51±0.69 18.95±1.29 15.75±1.21 42.08±3.80 20.17±3.94右側 8.50±0.72 19.10±1.44 16.20±1.11 42.46±3.09 20.83±5.41男性 8.51±0.69 18.95±1.29 15.75±1.22 42.08±3.80 20.17±3.94女性 8.50±0.72 19.10±1.43 16.20±1.11 42.46±3.09 20.83±5.41合計 8.51±0.70 19.03±1.35 15.98±1.17 42.27±3.43 20.50±4.69下脛腓聯合后韌帶 左側 9.21±0.58 16.72±1.47 14.38±0.90 40.46±2.96 13.54±1.84右側 9.42±0.65 17.13±2.02 14.35±0.87 41.46±3.34 12.67±2.08男性 9.21±0.58 16.72±0.47 14.38±0.90 40.46±2.96 13.54±1.84女性 9.43±0.65 17.13±2.02 14.35±0.87 41.46±3.34 12.67±2.08合計 9.32±0.62 16.92±1.76 14.36±0.88 40.96±3.16 13.10±1.99下脛腓聯合后下橫韌帶 左側 17.82±2.31 21.89±2.35 4.58±0.17 32.75±3.65 13.21±1.64右側 19.10±2.53 21.85±2.74 4.54±0.18 32.46±3.73 13.75±1.54男性 17.82±2.31 21.89±2.35 4.58±0.17 32.75±3.65 13.21±1.64女性 19.10±2.53 21.85±2.74 4.54±0.18 32.46±0.73 13.75±1.54合計 18.46±2.48 21.87±2.52 4.56±0.17 30.60±3.65 13.48±1.60

本研究結果與Ebraheim[6]結果相關性較高，下脛腓聯合韌帶的解剖結構參考價值較高。下脛腓聯合韌帶作用主要是抑制腓骨運動，而AITFL、PITFL、ITL 和IOL 對腓骨后移的整體抵抗力達90% 以上，是下脛腓聯合的主要韌帶結構，并且在生物力學研究中，不同韌帶又對踝關節給予不同程度的穩定性，AITFL 給予35%，PITFL 以及ITL 給予55%，IOL 給予22%的關節穩定性[17-21]。Bartonice 等[22]研究表明，PITFL 寬 度 較AITFL寬，強度更強從而更有利于踝關節穩定性。在本研究中AITFL 與冠狀面成角（20.50±4.69）°，與水平面成角（42.27±3.43）°，因此當踝關節外旋時，可能因其較大的傾斜角度使得踝關節有更大的空間，從而避免了踝關節以及下脛腓聯合的損傷。PITFL 和ITL 與冠狀面成角分別為（13.10±1.99）°、（13.48±1.60）°，因其所成角度較小，即傾斜角度較小，有限的空間可能使得踝關節更加穩定。本研究結果認為，踝關節的穩定性可能是由于聯合各韌帶解剖結構和空間相對位置的結合所給予的。有研究表明[10]，螺釘固定作為踝關節骨折伴下脛腓聯合損傷后手術治療的金標準，其最佳固定裝置是沿著冠狀面30°固定。本研究結果表明，AITFL 與冠狀面成角（20.50±4.69）°，PITFL 與冠狀面成角（13.10±1.99）°，ITL 與冠狀面成角（13.48±1.60）°，當要修復下脛腓聯合韌帶時，外科醫生可根據各韌帶的空間相對位置，制定更加具體的手術方案。若下脛腓聯合韌帶復位不佳可能會導致預后不良以及慢性疼痛，因此了解下脛腓聯合韌帶的相關解剖學資料尤為重要，可幫助外科醫生更好地制定手術方案，改善手術預后。

在本次研究中，仍存在一些不足。本次研究缺乏大樣本的數據研究，存在局限性；不同年齡的標本可能存在生理性差異；游標角度尺及游標卡尺進行數據測量時可能存在一定誤差。

綜上所述，下脛腓聯合韌帶的損傷會造成踝關節不穩定，且基于生理結構的特異性，不同結構對于踝關節的穩定性意義不同，所以，通過對新鮮標本下脛腓聯合韌帶解剖結構的研究，了解下脛腓聯合韌帶各解剖結構及其特點，有助于指導下脛腓聯合韌帶損傷的修復和重建，幫助外科醫生制定手術方案，改善預后。