神經內科呼吸機相關性肺炎患者病原菌分析

路曉麗，王 寧

(河南省職工醫院神經內科，河南 鄭州 450002)

呼吸機相關性肺炎是指患者接受機械通氣治療后48 h或停用機械通氣、拔出人工氣道48 h內發生的肺實質的感染性炎性反應，是機械通氣過程中常見而又嚴重的并發癥之一，其作為醫院獲得性肺炎中最常見和最重要的類型[1]，需要的診斷工具較多，面臨的診斷困難超過其他任何一種醫院感染[2]。

神經內科住院患者通常病情復雜，尤其是使用呼吸機的患者，感染發生率高，再加上近幾年病原菌耐藥情況嚴重，抗感染治療難度增加，極易導致病情加重，一旦出現多器官衰竭、膿毒血癥等情況，患者死亡率將大大增高。本研究旨在通過對呼吸機相關性肺炎患者病原菌的分布特點及耐藥情況分析，為臨床治療提供數據和參考，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年3月1日至2019年3月1日入住本院神經內科的346例使用呼吸機患者。其中男177例，女169例；年齡60～78歲，平均(65.23±11.26)歲。所有患者均已簽署知情同意書且經醫院倫理委員會批準。

1.2診斷標準 根據2005年美國胸科學會與感染病學會聯合頒布的《醫院獲得性肺炎、呼吸機相關性肺炎和醫療保健相關性肺炎指南》[3]及參照中華醫學會重癥醫學分會 《呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南( 2013)》診斷[4]呼吸機相關性肺炎。

1.3標本采集及處理 一般要求于清晨8：00—9：00且盡可能在使用抗菌藥物之前采集，已接受抗菌藥物治療的患者，應在藥物半衰期過后采集。使用密閉式吸痰法[5]留取痰標本，必須注意采集標本時盡可能避免咽喉部正常菌群的污染，標本量應大于或等于1 mL，并及時送檢，從接收到標本的處理不超過2 h[6-7]。處理要求：涂片低倍顯微鏡觀察白細胞大于或等于20/視野，為合格標本，分別接種血平板、麥康凱、巧克力平板于37 ℃培養18～24 h后觀察。

1.4設備與藥敏試驗 全自動細菌鑒定及藥敏分析儀DL-96A(珠海迪爾生物工程有限公司)。參照美國實驗室標準化研究所(CLSI)2017年推薦的藥敏試驗方法進行，以保留同一患者相同細菌第1株的原則剔除重復菌株。采用紙片擴散法和自動化儀器法，E試驗條作為補充，統計分析抗菌藥物耐藥情況。質控菌為金黃色葡萄球菌ATCC29213、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853。

2 結 果

2.1呼吸機相關性肺炎患者病原菌構成比 346例使用呼吸機的患者，確診為呼吸機相關性肺炎患者56例，感染發生率為16.18%，共檢出病原菌65株，主要病原菌為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌。見表1。

表1 346例肺部感染患者病原菌構成比(n=65)

2.2呼吸機相關性肺炎患者主要病原菌耐藥情況 肺炎克雷伯菌對美羅培南和亞胺培南的耐藥率均為55.45%，對米諾環素的耐藥率為7.27%；銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率均為26.76%，對多黏菌素B則全部敏感；鮑曼不動桿菌對美羅培南和亞胺培南的耐藥率均為66.67%，多黏菌素B則全部敏感。見表2。

表2 呼吸機相關性肺炎患者主要病原菌耐藥率(%)

3 討 論

入住神經內科的患者通常存在意識、語言、肢體或排泄功能障礙，且病情危重、留置導管多、年齡偏大和基礎疾病較多，尤其是使用呼吸機的患者，為醫院感染的高危人群[8]。最近10年間由于抗菌藥物的不規范使用，導致耐藥菌株的出現和流行，更是給感染患者的治療和恢復帶來了巨大的困難[9]。對呼吸機相關性肺炎感染患者的病原菌分布及耐藥性進行分析，為臨床治療提供依據，并通過積極主動的干預措施對患者的康復有積極意義。

本研究結果顯示，56例呼吸機相關性肺炎感染患者的病原菌主要為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌，這與相關報道基本一致[10]。革蘭陽性菌感染患者中金黃色葡萄球菌是主要的病原菌，與相關研究結果吻合[11-12]，考慮本次研究樣本量的局限性，未對其耐藥情況進行統計分析。肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌是人體消化道和皮膚的正常菌群，通常不致病，但對于機體免疫力低下、長期臥床、接受侵入性操作等患者可引起肺部感染。鮑曼不動桿菌主要寄生于水和土壤中，侵入人體可引起免疫力低下，獲得抗藥性和生物膜形成能力強[13-14]，也是肺部感染的常見菌[15]。本研究藥敏試驗發現，肺炎克雷伯菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率均為55.45%，頭孢他啶的耐藥率為64.55%，頭孢曲松的耐藥率為77.27%，可見三代頭孢的耐藥率較高，臨床消耗量較大的左氧氟沙星耐藥率也高達66.36%，這與最近幾年產碳青霉烯肺炎克雷伯菌的流行不無關系，研究發現該院的耐藥情況要高于本地水平[16]，這可能與本次研究樣本數量較小有關。米諾環素耐藥率為7.27%，可作為針對多重耐藥菌株的首選藥物。銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率均為26.76%，與彭敬紅等[17]研究結果相似，頭孢他啶的耐藥率為10.56%，頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率為13.38%，未發現多黏菌素B的耐藥菌株。目前臨床上黏菌素和多黏菌素B應用于多重耐藥革蘭陰性菌感染的治療逐漸增多，因此臨床微生物實驗室應開展和加強革蘭陰性菌對此類藥物的藥敏試驗。鮑曼不動桿菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率均為66.67%，基本與全國水平保持一致[18]，頭孢曲松和頭孢他啶的耐藥率分別為92.59%、75.93%，頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率為31.48%，米諾環素的耐藥率為5.56%。本研究結果還顯示，呼吸機相關性肺炎的感染率為16.18%，與有關研究基本吻合[19-20]。結合以上數據，臨床治療過程應根據病原菌的分布特點和耐藥情況合理使用抗菌藥物。

綜上所述，呼吸機相關性肺炎的病原菌以革蘭陰性菌為主[11]，且耐藥情況比較嚴重，針對使用呼吸機患者，采用針對性干預措施，減少呼吸機相關性肺炎感染機會[21]，提高患者的生活質量，從而可以有效控制醫院感染和耐藥菌的流行。