Siewert Ⅱ/Ⅲ型食管胃結合部腺癌根治性切除術后并發癥及其相關因素分析 *

趙海遠，趙 軍

(皖南醫學院弋磯山醫院胃腸外科三病區，安徽 蕪湖 241000)

食管胃結合部腺癌(AEG)的發病率在西方國家顯著增加[1]，考慮食管胃交界處(EGJ)腺癌位于食管遠端和胃近端的問題，這是一個獨特的挑戰，而且對于這種疾病代表胃癌還是食管癌尚缺乏共識。EGJ腺癌的主要危險因素包括對食管或胃癌有特異性的因素，如肥胖、反流、吸煙和幽門螺桿菌，此外，常常難以辨別EGJ腺癌的精確解剖位置[2]。然而，AEG在亞洲國家也是非常常見的惡性腫瘤，大多數AEG是Siewert Ⅱ/Ⅲ型[3]。目前，盡管AEG的發病率在全世界范圍內呈上升趨勢，但其標準化的外科治療策略尚未建立[4]。術后并發癥的發生率和死亡率尚未得到廣泛研究，且相關因素分析、預防和治療的研究也較少。因此，本研究通過回顧性分析行AEG根治術的346例患者的臨床及病理資料，分析EGJ腺癌根治性切除術后并發癥的發生率及相關因素，以進一步預防術后并發癥并提高患者療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取該院2015年1月至2019年6月接受AEG根治性切除手術的346例Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG患者。所有患者均按照規范接受血細胞檢查、心臟功能、肝腎功能的檢查。全組病例依照Siewert分型進行分型[5]。依據2017年美國癌癥聯合會(AJCC)第八版的TNM分期進行臨床分期[6]。術前合并癥包括高血壓、心臟病、糖尿病、肺部疾病、貧血、低蛋白血癥和其他可能影響麻醉或術后康復的疾病。病例納入標準：(1)外科手術前明確AEG病理診斷,且均為Siewert Ⅱ/Ⅲ型；(2)手術前做胸部和腹部CT，以評估全身狀況，避免存在其他嚴重的器質性病變，且患者確保耐受手術；(3)對AEG進行經腹膈肌食管裂孔路徑行腹腔鏡或開腹根治性切除，吻合方式根據術中腫瘤情況行相應的近端胃或全胃根治性切除術，術后病理具有有效清掃的D2淋巴結記錄。病例排除標準：(1)術前評估無法達到D2淋巴結清掃及SiewertⅠ型患者，手術未能達到有效的D2淋巴結清掃；(2)病理學診斷數據不完整；(3)對全身麻醉和手術不耐受。

1.2方法

1.2.1手術方式 均從腹食管裂孔路徑,經腹腔鏡或開腹手術，以吻合方式行全胃或近端胃切除+D2淋巴結清掃。

1.2.2術后并發癥 術后注意觀察下肢深靜脈血栓形成、吻合口瘺、反流性食管炎、吻合口出血、腹腔出血、淋巴漏、腸梗阻、膈下膿腫、切口感染、肺炎、十二指腸殘端漏、尿潴留等并發癥發生情況。

2 結 果

2.1AEG術后近期并發癥發生情況 346例患者術后并發癥發生率為22.54%(78/346)。其中吻合口瘺7例，吻合口出血5例，腹腔出血6例，下肢深靜脈血栓3例，腹腔淋巴管瘺8例，腸梗阻10例，膈下膿腫2例，切口感染15例，肺部感染 2例，十二指腸殘端漏1例，反流性食管炎17例，尿潴留2例，神經源性膀胱1例。所有并發癥均經對癥治療后好轉。近端胃切除術后發生反流性食管炎12例(15.4%)，與腹全胃切除術[5例(6.4%)]比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2AEG根治性切除術后并發癥危險因素分析 單因素分析結果表明，患者年齡、術前合并癥，術前行輔助化療、胃切除術方式、術后脈管癌栓形成、T分期、清掃淋巴結轉移數、Siewert分型、Bormann分型與AEG根治性切除術后并發癥相關(P<0.05)。見表1。多因素logistic回歸分析結果顯示，患者年齡、術前合并癥、近端胃切除術、術前行輔助化療，T2、T3、T4分期及BormannⅢ型是AEG術后并發癥發生的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表1 AEG根治性切除術后并發癥發生的單因素分析

續表1 AEG根治性切除術后并發癥發生的單因素分析

表2 術后并發癥發生的多因素分析

續表2 術后并發癥發生的多因素分析

3 討 論

近年來，AEG的發生率在全球增加[7]。 雖然醫療技術在進步，但術后并發癥和死亡率并沒有減少和降低。預后較胃下部腫瘤更差，因此引起學者的廣泛關注[8]。但是絕大部分學者著重研究手術方式及淋巴結清掃范圍，且一直存在爭議[9]。而術后并發癥及相關因素并無大量探討，本文主要探討AEG根治術后并發癥相關危險因素。

手術前合并癥是AEG患者術后并發癥的一個獨立風險因素(優勢比為0.309)。手術前合并癥分別有心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病和高血壓等[10]，這些患者往往貧血、營養不良和血清清蛋白水平低，嚴重影響患者免疫能力、組織復原能力、手術耐受能力。15例切口感染中5例糖尿病患者，可能與缺少微血管、切口和腸吻合口供血的糖尿病患者有關。另外，如果患者患有肺功能障礙，則容易合并肺部感染、胸腔積液、呼吸衰竭等疾病[11]。分析該結果的原因是當手術前發生肺功能障礙時，容易引起組織中氧不足的出現，并且容易在腹部手術后引起更大程度的疼痛，組織缺氧導致吻合口的愈合變慢。吻合口瘺的發生率增加和更深的肺部感染會導致惡性循環，甚至死亡[12]。因此，在臨床工作中，肺功能不全的患者應接受高濃度氧氣的有效治療，這可以有效改善吻合口氧氣供應和pH值的變化，并最終降低吻合口瘺的發生[13]。

本研究表明，在行胃近端切除術患者中，反流性食管炎發生率顯著高于行全胃切除術者(P<0.05)。可能因為近端胃切除術后遠端胃和食管吻合，因此上消化道的原始生理結構沒有明顯改變，但是近端胃切除術也切斷了迷走神經，這影響了胃酸的分泌和胃排空。手術后可能會發生諸如胃排空、腹瀉和胃痙攣等并發癥。此外，近端胃切除術還破壞了食管下括約肌的抗反流屏障，并且還易于出現嚴重的并發癥，如胃食管反流、吻合口潰瘍和反流性食管炎的癥狀。近端胃切除術是另一種外科手術技術，可作為患者全胃切除術的替代方法，允許保留胃殘余物的生理功能而不損害腫瘤學安全性。有研究表明，與全胃切除術相比，近端胃切除術患者的反流性食管炎和吻合口狹窄增加[14]。根據目前可獲得的數據，對于AEG患者，手術的選擇應基于腫瘤學評估而不是生命質量評分。但是，鑒于近端胃切除術已顯示出更嚴重的長期反流癥狀，而且這種方法較全胃切除術無任何腫瘤學益處，因此不建議使用這種方法。

本研究顯示，術前行輔助化療也是影響AEG患者預后的獨立危險因素(P<0.05)，一種可能的解釋是術前放化療后吻合口瘺發生率的增加可能是由于抗感染和抗腫瘤免疫系統受損[15]。此外，術前放療(短程放療或常規分段放療)通常會導致骨盆局部發炎和組織纖維化，延長手術時間，增加手術創傷，從而降低傷口愈合速度并增加吻合口瘺的風險。

本研究結果表明，T分期較晚的患者，其腫瘤周圍有嚴重的浸潤，難以暴露術中視野，解剖結構不清晰，這將使手術更加困難，增加對患者的創傷，并增加術后并發癥。在本研究中，Bormann Ⅱ型最常見，明顯多于其他分型，這可能是本研究不足之處，需要多中心大數據的支持。

綜上所述，年齡、術前合并癥、胃切除方式、術前行輔助化療，T2、T3、T4分期和Bormann Ⅲ型是EGJ腺癌根治術后并發癥的危險因素。