個案管理模式在中青年腦卒中患者中的應(yīng)用

袁 瑋，常宗霞，楊桂華，朱 童，梁亞慧，楊海新，姚萍萍

(聊城市人民醫(yī)院 山東聊城252000)

腦卒中又稱腦血管意外，被稱為“人類健康的頭號殺手”，具有四高一多的特點，即發(fā)病率、病死率、復(fù)發(fā)率、致殘率高及并發(fā)癥多，是導(dǎo)致成年人死亡、殘疾排名首位的主要病因[1-2]。根據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中發(fā)病率呈不斷上升趨勢且越來越年輕化。2016年美國卒中協(xié)會調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，18～50歲腦卒中發(fā)病人數(shù)占所有腦卒中患者的10%[3]。卒中基金會指出，65歲以下的中青年患者占腦卒中患者的30%。青年腦卒中患者患病率在中低收入國家呈逐年上升趨勢[4]。個案管理作為一種新型的醫(yī)療護理管理模式，已在腫瘤、糖尿病、移植等多個疾病?？祁I(lǐng)域引起廣泛重視和應(yīng)用，從而為慢性疾病患者提供整體性、持續(xù)性、協(xié)調(diào)性的照護[5]。2019年6月1日～12月1日，我們對60例中青年腦卒中患者實施個案管理模式，效果滿意。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的121例中青年腦卒中患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～59歲，首次發(fā)生腦卒中患者；②經(jīng)CT或MRI檢查確診，符合1995年全國第四屆腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；③Barthel指數(shù)≤60分者；④意識清楚，生命體征穩(wěn)定，無失語者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴重的急慢性病、精神疾病或神志不清者；②不愿意接受本研究者；③外地?zé)o法長期隨訪者。根據(jù)所在病區(qū)不同將患者分為干預(yù)組60例和對照組61例，干預(yù)組男28例、女32例，年齡(52.10±3.24)歲；家庭人均月收入(3527.000±456.341)元；受教育程度：大專及以上52例，高中及以下8例；卒中類型：出血性8例，缺血性52例；Barthel指數(shù)(35.20±6.52)。對照組男26例、女35例；年齡(55.30±1.20)歲；家庭人均月收入(3702.000±307.341)元；受教育程度：大專及以上49例，高中及以下16例；卒中類型：出血性12例，缺血性49例；Barthel指數(shù)(39.31±3.28)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)管理模式，由責(zé)任護士根據(jù)要求對患者進行常規(guī)隨訪、出院指導(dǎo)及院后4個節(jié)點的電話隨訪，了解患者恢復(fù)情況并給予健康指導(dǎo)。

1.2.2 干預(yù)組 實施個案管理模式，在患者簽署知情同意書后，實施1年。①組建個案管理團隊，明確職責(zé)。由于疾病特點，腦卒中患者全程管理關(guān)鍵是保證治療與護理的連續(xù)性，除住院期間獲得醫(yī)護團隊照護外，還應(yīng)由全程管理團隊提供的延續(xù)護理服務(wù)[6]。組建以醫(yī)生為核心、以個案管理師為橋梁的腦卒中個案管理團隊，由醫(yī)療、護理、營養(yǎng)、康復(fù)、心理、個案管理師共8名專家組成，具體人員為：具備高級職稱的神經(jīng)專科醫(yī)生3名，專職個案管理師、責(zé)任護士、康復(fù)師、心理咨詢師、營養(yǎng)師各1名。醫(yī)療與護理專業(yè)人員臨床經(jīng)驗均在 5年以上。個案管理師發(fā)揮協(xié)調(diào)作用，通過綜合評估、判斷，與個案管理團隊其他成員溝通反饋，調(diào)整治療計劃進行全程管理，隨時將患者存在的問題反饋給醫(yī)生或康復(fù)師，根據(jù)不同情況進行門診復(fù)診或在線指導(dǎo)。②確定個案管理師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和職能。美國個案管理協(xié)會明確規(guī)定個案管理師的任職資格需具備大學(xué)本科或研究生以上的受教育程度，具備一定的臨床專科工作經(jīng)驗，并接受個案管理相關(guān)理論與技能知識培訓(xùn)，且通過個案管理師認證機構(gòu)如美國護士資格認證中心等認證考試從事個案管理工作，其中注冊護士為適宜人選[7]。目前，國內(nèi)尚未形成個案管理師資質(zhì)培訓(xùn)的條件，參考其他地區(qū)有關(guān)個案管理相關(guān)研究，腦卒中個案管理師掌握扎實的?？评碚撝R、實踐能力、溝通協(xié)調(diào)及科研能力，能夠發(fā)現(xiàn)問題、尋求解決方法并采取有效措施解決問題，根據(jù)腦卒中患者病情及長期康復(fù)需求，提供專業(yè)的延續(xù)護理服務(wù)。根據(jù)美國及臺灣的相關(guān)工作介紹，結(jié)合工作實際及國內(nèi)開展個案管理的經(jīng)驗，選拔1名碩士研究生作為專職個案管理師，同時，4個神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)各選拔4名高年資護士(工作年限≥5年，職稱為主管護師以上，本科及以上受教育程度，且近3年發(fā)表核心論文≥2篇)作為兼職個案管理師，開展個案管理工作。③制定收案標(biāo)準(zhǔn)與管理流程。在美國個案管理相關(guān)工作標(biāo)準(zhǔn)[7]及我國腦卒中個案管理專家建議[4]，制定腦卒中患者個案管理工作流程(見圖1)。每次訪視于全病程個案管理辦公室完成，盡可能避免患者之間信息干擾。④個案管理干預(yù)節(jié)點及內(nèi)容(見表1)。 ⑤完善個案管理工具。在醫(yī)院HIS系統(tǒng)內(nèi)設(shè)置全病程個案管理系統(tǒng)，包含個案列表、新增個案、個案評估、個案計劃共12個模塊，涵蓋患者入院期間評估及出院后指標(biāo)監(jiān)測。與醫(yī)院HIS系統(tǒng)、檢驗結(jié)果查詢系統(tǒng)、門診復(fù)診系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)對接，導(dǎo)入患者性別、年齡、主管醫(yī)生、責(zé)任護士等基本信息，建立全病程個案管理檔案，能夠?qū)﹄S訪患者進行實時查詢、填寫反饋記錄，ADL評分、MRS評分，對門診檢驗、檢查信息自動提取并導(dǎo)入系統(tǒng)，隨訪記錄包括生活方式改變、量表評估、服藥依從性評估3 部分，通過出院后4個節(jié)點的定期訪視，個案管理師及時錄入患者恢復(fù)結(jié)果、檢驗信息、心理狀況、健康需求等問題，進行跟蹤反饋。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 Barthel 指數(shù)[8]該量表由Barthel等設(shè)計并制定，是反映腦卒中患者ADL的指標(biāo)之一，被廣泛應(yīng)用于腦卒中后康復(fù)功能的評價。該量表可信度、靈敏度高，包括進餐、洗澡、轉(zhuǎn)移等10個動作，滿分100分，分為完全依賴(0～20 分)、重度依賴(21～40分)、中度依賴(41～60 分)和輕度依賴(61～95 分)、完全自理(96～100 分)。

圖1 腦卒中患者個案管理工作流程

表1 個案管理干預(yù)節(jié)點及內(nèi)容

1.3.2 自我管理行為量表 該量表由徐娜等[9]以美國斯坦福大學(xué)慢性病自我管理項目為基礎(chǔ)編制，包含 5個維度、共 26 個條目，總分為130分，得分越高表示患者自我管理行為越好。該量表具有較好的信效度，本量表總 Cronbach′s α系數(shù)為0.908，重測信度為0.923，內(nèi)容效度為0.857，適用于中青年腦卒中患者。

1.3.3 MRS MRS是現(xiàn)今最常使用的功能結(jié)局評估量表，通過面對面及電話隨訪方式進行評估，0 分表示完全無癥狀、1分表示有癥狀但無明顯殘障、2分表示輕度殘障、3分表示中度殘障、4分表示重度殘障、5分表示嚴重殘障、6分表示死亡。分值低表示功能恢復(fù)好[10]。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后ADL評分比較 見表2。

2.2 兩組干預(yù)前后自我管理能力評分比較 見表3。

2.3 兩組干預(yù)前后MRS評分比較 見表4。

表2 兩組干預(yù)前后ADL評分比較(分，

表3 兩組干預(yù)前后自我管理能力評分比較(分，

表4 兩組干預(yù)前后MRS評分比較(分，

3 討論

3.1 提高自我管理能力 個案管理是一個充分合作的過程，已涉及整個醫(yī)療保健、保險及社會服務(wù)行業(yè)，通過團隊交流合作及合理選擇可用資源，提高服務(wù)質(zhì)量、降低醫(yī)療成本，滿足不同患者個體化的健康需求，同時做好延續(xù)護理服務(wù)，達到縮減不必要的服務(wù)、降低成本的目的[11]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組自我管理能力優(yōu)于干預(yù)前(P<0.01)，且干預(yù)組優(yōu)于對照組(P<0.01)，這與鄧娟等[12-13]研究結(jié)果一致?？赡転槌Ｒ?guī)隨訪或延續(xù)性護理工作未能與患者形成緊密聯(lián)系，而個案管理師有針對性地在第一時間內(nèi)指導(dǎo)患者,獲取正確的醫(yī)療知識儲備及解決途徑，提高疾病治療及康復(fù)的認知度，將患者實際情況及需求第一時間反饋給相關(guān)個案管理團隊成員，避免重復(fù)檢查，進一步減輕患者疾病負擔(dān)。個案管理團隊通過階段性訪視、個體化調(diào)整治療、康復(fù)方案，與患者、家屬形成良好的雙向溝通反饋機制，為治療患者疾病達到最優(yōu)化；采取專人專訪的溝通方式，患者提高對自身疾病康復(fù)的認知，充分了解全程個案管理的目的、內(nèi)容及院外照顧的關(guān)鍵點，提高依從性和自我管理能力。但兩組在6個月后出現(xiàn)回落現(xiàn)象，可能與隨著時間的延長，患者及家屬自律性降低、對疾病的恐懼感降低、疾病防控意識逐漸降低、輕癥患者自我感覺功能恢復(fù)良好重視度降低、重癥患者喪失信心等有關(guān)，提示醫(yī)護人員對腦卒中患者6個月后的自我管理能力仍需加強教育。

3.2 提高日常生活活動能力 由于腦卒中患者恢復(fù)期較長，患病6個月內(nèi)是肢體功能恢復(fù)的最佳時期。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組Barthel指數(shù)評分優(yōu)于干預(yù)前(P<0.01)，且干預(yù)組優(yōu)于對照組(P<0.01)。與趙國棉等[14-15]研究結(jié)果一致，可能與患者出院后肢體功能訓(xùn)練的積極性下降有關(guān)。腦卒中患者日常生活能力受疾病類型、經(jīng)濟因素、生活條件、家屬及社會支持等各種條件的影響，個案管理團隊在參與患者全程跟蹤反饋的過程中，督促在最合適時間段內(nèi)執(zhí)行最合理治療計劃；提供早期干預(yù)，通過同伴式教育、視頻等形式，幫助患者利用最合理的醫(yī)療衛(wèi)生資源解決需求，從主動式管理中受益。

3.3 改善神經(jīng)功能結(jié)局 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組MRS評分優(yōu)于干預(yù)前(P<0.01)，且干預(yù)組優(yōu)于對照組(P<0.01)。隨著時間的延長，神經(jīng)功能恢復(fù)越好，雖然與疾病本身是自我恢復(fù)的過程有關(guān)，但全病程個案管理團隊的干預(yù)在患者預(yù)后中起一定的積極作用。個案管理團隊的實施能兼顧患者出院后連續(xù)性針對性指導(dǎo)，及時對用藥情況、康復(fù)訓(xùn)練及病情恢復(fù)情況進行了解，并將康復(fù)訓(xùn)練情況反饋給康復(fù)師，通過綜合分析功能鍛煉、異常情況及不適癥狀、生活方式改變等情況，協(xié)調(diào)醫(yī)生及康復(fù)師、營養(yǎng)師等，分析發(fā)生原因，在必要時進行門診復(fù)查；對吞咽功能障礙患者進行營養(yǎng)風(fēng)險監(jiān)控，協(xié)調(diào)營養(yǎng)師介入，提供早期干預(yù)，進一步提高患者生活質(zhì)量。

本研究通過針對中青年腦卒中患者開展規(guī)范的個案管理工作模式，個案管理師全程參與患者診療、照護、隨訪，多學(xué)科團隊合作，改善腦卒中患者日常生活能力，促進功能恢復(fù)，提高自我管理能力。本研究取得初步成效，為腦卒中個案管理的全面開展奠定了前期基礎(chǔ)，為患者選擇應(yīng)用個案管理模式提供更可靠的臨床證據(jù)，也提示研究者應(yīng)更加關(guān)注中青年人群。我國內(nèi)地有部分醫(yī)院在探索實施個案管理模式，但個案管理師的資質(zhì)認證、工作模式及信息系統(tǒng)等問題有待進一步探索。