基于治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)與護(hù)理工時(shí)測(cè)量的重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理人力資源配置模型構(gòu)建

余 曉

治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)-28(TISS-28)利用評(píng)分來(lái)針對(duì)不同病情輕重程度予以分級(jí)，并能夠?qū)? d內(nèi)的護(hù)理活動(dòng)進(jìn)行量化，以此有效測(cè)量護(hù)理工作量[1]。其可測(cè)量護(hù)理人員1 d的工作量、算出各種數(shù)目病人需要的護(hù)理人員數(shù)量、評(píng)價(jià)護(hù)理人員工作負(fù)荷、展現(xiàn)各個(gè)科室護(hù)理工作的重點(diǎn)等，進(jìn)而幫助護(hù)理管理者科學(xué)分配護(hù)理人力資源，提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，同時(shí)減少護(hù)理人員的工作壓力。由于其指標(biāo)少、評(píng)估時(shí)間短、操作方便，普遍應(yīng)用于各科室的護(hù)理管理中，取得了較好的效果。重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)主要接收治療醫(yī)院的不同類危重病人，醫(yī)療護(hù)理工作艱巨、任務(wù)重[1]，所以，相比其他科室，ICU需要配置更高級(jí)的護(hù)理人力資源。諸多研究顯示，如果缺乏充足的護(hù)理人力資源，ICU的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量會(huì)顯著降低[2-4]，不同的病人、病情對(duì)護(hù)理工作也有不同的要求。本研究旨在測(cè)量ICU病人護(hù)理工時(shí)實(shí)施TISS-28評(píng)分，構(gòu)建治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)與護(hù)理工時(shí)測(cè)量基礎(chǔ)上的ICU護(hù)理人力資源配置模型，從而能夠快速、精準(zhǔn)算出需要的護(hù)理人員數(shù)量，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院ICU護(hù)理人力資源的管理。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 護(hù)理人員 利用方便抽樣法選擇本院中心ICU的護(hù)理人員測(cè)定直接與間接護(hù)理項(xiàng)目的操作時(shí)間以及個(gè)人活動(dòng)時(shí)間。

1.1.2 病人 將2019年3月—2019年5月(5周)在本院ICU接受治療的133例病人設(shè)為研究對(duì)象，開(kāi)展TISS-28評(píng)分與測(cè)定護(hù)理工時(shí)。其中女57例，男76例；年齡6～91(55±23)歲。

1.2 研究工具

1.2.1 TISS-28 TISS作為一種測(cè)量工具，最早于1974年由美國(guó)著名學(xué)者Cullen等構(gòu)建[5]，Keene等于1983年進(jìn)行修訂，形成TISS-76[6]，荷蘭Miranda等于1996年又進(jìn)行創(chuàng)新，得出TISS-28[7]。TISS-28涵蓋了基礎(chǔ)治療、腎臟支持、代謝支持、呼吸支持、神經(jīng)系統(tǒng)支持、心血管支持、特殊干預(yù)七大評(píng)估項(xiàng)目[8]，細(xì)化為28項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)，不同的護(hù)理活動(dòng)基于實(shí)際工作負(fù)荷設(shè)置分值為1～8分，病人各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)所得總分就是其總共護(hù)理工作量[2]。根據(jù)TISS的具體分值把病人病情從輕至重分為4級(jí)，具體見(jiàn)表1。TISS分值與病人病情成正比，分值越高則病情越重，需求的護(hù)理人員、護(hù)理對(duì)策也越多[9]。

表1 TISS級(jí)別以及病人病情分級(jí)表

1.2.2 護(hù)理工時(shí)測(cè)量表 本研究利用德?tīng)柗茖＜易稍兎ńCU直接、間接護(hù)理以及個(gè)人活動(dòng)項(xiàng)目的總脈絡(luò)，并基于該脈絡(luò)來(lái)自主研發(fā)符合需求的護(hù)理工時(shí)測(cè)量表。在開(kāi)展2次德?tīng)柗茖＜易稍兓顒?dòng)后得出的直接護(hù)理項(xiàng)目98項(xiàng)、間接護(hù)理項(xiàng)目63項(xiàng)、個(gè)人活動(dòng)項(xiàng)目3項(xiàng)。研究團(tuán)隊(duì)開(kāi)展的2次咨詢中，咨詢問(wèn)卷回收率高達(dá)100%，專家學(xué)者們高度關(guān)注本次研究，且高度配合。專家的指標(biāo)判定依據(jù)高達(dá)0.92，指標(biāo)熟悉度高達(dá)0.9，權(quán)威性高達(dá)0.91。有關(guān)文獻(xiàn)記載，專家權(quán)威性只要達(dá)到0.7就具有較高的可信度和可接受度[9]。因此，本次研究的結(jié)果客觀、真實(shí)、有效，可用作后續(xù)研究參考依據(jù)。

1.2.2.1 直接護(hù)理項(xiàng)目操作頻率與時(shí)間測(cè)量表 基于德?tīng)柗茖＜易稍兎焖贅?gòu)建ICU直接護(hù)理項(xiàng)目總脈絡(luò)，有效記錄ICU不同直接護(hù)理項(xiàng)目的30次操作時(shí)間、護(hù)理團(tuán)隊(duì)白班加晚班為病人開(kāi)展直接護(hù)理項(xiàng)目操作頻率。

1.2.2.2 間接護(hù)理以及個(gè)人活動(dòng)工時(shí)測(cè)量表 基于德?tīng)柗茖＜易稍兎焖贅?gòu)建ICU間接護(hù)理和個(gè)人活動(dòng)項(xiàng)目總脈絡(luò)，對(duì)周一到周日每天不同間接護(hù)理項(xiàng)目、個(gè)人活動(dòng)項(xiàng)目的耗時(shí)、病人例數(shù)進(jìn)行有效記錄。

表2 基于專家咨詢法的ICU護(hù)理工時(shí)測(cè)量表構(gòu)建

1.3 研究方法

1.3.1 病人TISS-28分值測(cè)算 在研究過(guò)程中研究人員結(jié)合病人每天的重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理記錄單上記載的醫(yī)療與護(hù)理對(duì)策來(lái)進(jìn)行測(cè)算。

1.3.2 測(cè)量護(hù)理工時(shí) 在正式測(cè)定前要明確好各個(gè)直接、間接護(hù)理項(xiàng)目以及個(gè)人活動(dòng)項(xiàng)目測(cè)量的開(kāi)始和結(jié)束時(shí)間，并利用專用秒表來(lái)對(duì)不同項(xiàng)目的耗時(shí)進(jìn)行測(cè)量，并做好記錄工作。

1.3.2.1 測(cè)量直接護(hù)理工時(shí) 本次研究涉及98項(xiàng)直接護(hù)理項(xiàng)目，針對(duì)每個(gè)項(xiàng)目測(cè)量30次操作時(shí)間，應(yīng)涵蓋具有不同職稱的護(hù)理人員給不同病情的病人實(shí)施操作的時(shí)間，如果某個(gè)項(xiàng)目需要多個(gè)護(hù)理人員聯(lián)合完成，那么要(護(hù)理人數(shù)×測(cè)得的時(shí)間)將30次操作時(shí)間的平均值設(shè)置為該直接護(hù)理項(xiàng)目的操作時(shí)間。并精準(zhǔn)記錄直接護(hù)理項(xiàng)目的操作頻率。病人直接護(hù)理工時(shí)=各直接護(hù)理項(xiàng)目操作時(shí)間和×該病人日均各直接護(hù)理項(xiàng)目操作頻次。

1.3.2.2 測(cè)量間接護(hù)理工時(shí) 針對(duì)周一到周日不同間接護(hù)理項(xiàng)目工時(shí)進(jìn)行連續(xù)、有效測(cè)量，當(dāng)天間接護(hù)理總工時(shí)就是各間接護(hù)理項(xiàng)目日均之和。

1.3.2.3 測(cè)量個(gè)人活動(dòng)工時(shí) 針對(duì)周一到周日不同項(xiàng)目個(gè)人活動(dòng)時(shí)間進(jìn)行連續(xù)、有效的測(cè)量，當(dāng)天個(gè)人活動(dòng)總工時(shí)就是各項(xiàng)目的個(gè)人活動(dòng)時(shí)間日均總和。

2 結(jié)果

2.1 不同病情程度病人需要不同的直接護(hù)理工時(shí) 在所需的人均直接護(hù)理工時(shí)方面，四級(jí)病人最大值為2 570.0 min，最小值為293.7 min；三級(jí)病人最大值為2 045.2 min，最小值為70.8 min；二級(jí)病人最大值為473.6 min，最小值為50.4 min，通過(guò)方差分析，得出F=289.029，P<0.001。由此可見(jiàn)，病人的病情程度不同，那么每日所需的直接護(hù)理工時(shí)也會(huì)有所不同，且不同級(jí)別間都存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。所以，TISS評(píng)分與病人需要的直接護(hù)理工時(shí)成正比。

表3 不同TISS-28評(píng)分級(jí)別病人每日人均直接護(hù)理工時(shí) 單位：min

2.2 TISS-28評(píng)分和人均日直接護(hù)理工時(shí)之間的關(guān)系 以人均日直接護(hù)理工時(shí)為縱坐標(biāo)、以TISS-28評(píng)分為橫坐標(biāo)，制作散點(diǎn)圖，觀察發(fā)現(xiàn)，散點(diǎn)呈現(xiàn)線性趨勢(shì)。基于此，針對(duì)人均日直接護(hù)理工時(shí)與TISS-28評(píng)分實(shí)施Perason線性相關(guān)分析。結(jié)果表明Perason有關(guān)系數(shù)r=0.812，P<0.001，由此可見(jiàn)，人均日直接護(hù)理工時(shí)和 TISS-28評(píng)分二者存在線性正關(guān)聯(lián)。

2.3 人均日直接護(hù)理工時(shí)和TISS-28評(píng)分之間的關(guān)系模型

2.3.1 構(gòu)建關(guān)系模型 Pearson線性相關(guān)分析顯示，人均日直接護(hù)理工時(shí)與TISS-28評(píng)分存在線性正關(guān)聯(lián)。因此，可通過(guò)線性回歸分析擬合人均直接護(hù)理工時(shí)和TISS-28評(píng)分的關(guān)系模型。利用所搜集的信息數(shù)據(jù)開(kāi)展簡(jiǎn)單線性回歸分析，擬合回歸方程Y=bX+a，設(shè)人均日直接護(hù)理工時(shí)為Y，TISS-28評(píng)分為X，由此可見(jiàn)，人均日直接護(hù)理工時(shí)=(TISS-28)×23.505-68.687(公式1)。

2.3.2 回歸系數(shù)的假設(shè)檢驗(yàn) 擬合完回歸方程后，檢驗(yàn)回歸系數(shù)(b)，表3為檢驗(yàn)結(jié)果，t=15.863，P<0.001。由此可見(jiàn)，b=0和回歸方程回歸系數(shù)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其次，方差分析結(jié)果表明，F(xiàn)=251.618，P<0.001，所以，這個(gè)回歸方程有效性強(qiáng)。另外，R2=0.659>0.5，因此，關(guān)系模型具有良好的擬合效果。

表4 TISS-28評(píng)分回歸方程中回歸系數(shù)和每日人均直接護(hù)理工時(shí)檢驗(yàn)結(jié)果

2.4 TISS-28評(píng)分和ICU護(hù)理人員配置數(shù)學(xué)模型

2.4.1 ICU病人每日人均個(gè)人活動(dòng)工時(shí)以及人均間接、直接護(hù)理工時(shí)之間的關(guān)系(見(jiàn)表5)

表5 病人每日人均個(gè)人活動(dòng)工時(shí)以及人均間接、直接護(hù)理工時(shí) 單位：min

2.4.2 利用相關(guān)公式構(gòu)建護(hù)理人力資源配置模型公式：需要護(hù)士數(shù)量=病區(qū)每天護(hù)理總時(shí)間/單名護(hù)士日工作時(shí)間×休息系數(shù)×(機(jī)動(dòng)系數(shù)+1)，建立TISS-28評(píng)分與需要的護(hù)士數(shù)量數(shù)學(xué)模型。①病區(qū)每天護(hù)理總時(shí)間=每日個(gè)人活動(dòng)工時(shí)+每日間接護(hù)理工時(shí)+每日直接護(hù)理工時(shí)，帶入公式1、公式2、公式3，得出病區(qū)每日護(hù)理總時(shí)長(zhǎng)=∑ln[42.5×(TISS-28i)-124.3]。②每個(gè)護(hù)士日工作時(shí)間為8 h。③本次研究護(hù)理工作者每周休息2 d，休息系數(shù)=365/(365-休息天數(shù))，那么，休息系數(shù)是1.399。機(jī)動(dòng)系數(shù)通常為20%[10]。④把所有涉及到的數(shù)據(jù)代入公式中，可以構(gòu)建TISS-28評(píng)分和需要的護(hù)理數(shù)量間的數(shù)學(xué)模型：需要的護(hù)理數(shù)量為∑ln[42.5×(TISS-28i)-124.3]/286.12。

3 討論

3.1 不同病情程度病人需要不同的直接護(hù)理工時(shí) 在所需的人均直接護(hù)理工時(shí)方面，四級(jí)病人最大值為2 570.0 min，最小值為293.7 min；三級(jí)病人最大值為2 045.2 min，最小值為70.8 min；二級(jí)病人最大值為473.6 min，最小值為50.4 min，通過(guò)方差分析，得出F=289.029，P<0.001，由此可見(jiàn)，病人的病情程度不同，那么每日所需的直接護(hù)理工時(shí)也會(huì)有所不同，且不同級(jí)別間都存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。所以，TISS評(píng)分與病人需要的直接護(hù)理工時(shí)成正比。其次，同一個(gè)病人人均直接護(hù)理工時(shí)最小值和最大值之間差距很大，這主要是因?yàn)椋啾绕綍r(shí)，病人在轉(zhuǎn)科或出院的時(shí)候，在ICU病人待的時(shí)間較短，導(dǎo)致當(dāng)天的護(hù)理工時(shí)較短。

3.2 TISS-28能在一定程度上預(yù)測(cè)ICU需要的護(hù)理人員數(shù)量 本研究結(jié)果顯示，TISS-28評(píng)分和直接護(hù)理工時(shí)的Pearson相關(guān)系數(shù)是0.812，國(guó)內(nèi)外有關(guān)報(bào)道系數(shù)為0.80[10]和0.81[11]，三者比較一致，由此可見(jiàn)，TISS-28評(píng)分和直接護(hù)理工時(shí)具有較強(qiáng)的正關(guān)聯(lián)。從此次研究過(guò)程來(lái)看，病人病情加重，TISS-28評(píng)分也會(huì)隨之增加，病人需要的直接護(hù)理工時(shí)也會(huì)相應(yīng)增加，那么，所需要的護(hù)理人數(shù)也會(huì)增加。由此可見(jiàn)，利用TISS-28評(píng)分可以科學(xué)引導(dǎo)管理人員對(duì)ICU護(hù)理人員數(shù)量進(jìn)行預(yù)測(cè)，提高人力資源配置的科學(xué)有效性。

3.3 TISS-28評(píng)分系統(tǒng)能夠迅速、精準(zhǔn)算出ICU需要的護(hù)理人員數(shù)量和護(hù)理工作量 由于ICU病人的病情復(fù)雜性、變化性非常強(qiáng)，而病人在缺乏自理能力的同時(shí)，又有較多的生活護(hù)理需求，護(hù)理任務(wù)十分艱巨。所以，實(shí)現(xiàn)對(duì)ICU護(hù)理工作量的有效測(cè)評(píng)，能夠在護(hù)理人員數(shù)量不充足的條件下不斷優(yōu)化護(hù)理人力資源配置，實(shí)現(xiàn)以最少的護(hù)理人力資源，為病人提供高效的護(hù)理服務(wù)、較高的護(hù)理質(zhì)量。現(xiàn)階段，我國(guó)工時(shí)測(cè)量法普遍存在耗時(shí)耗力、缺乏有效的測(cè)量體系和測(cè)量工具等問(wèn)題[12-13]，醫(yī)院的排班模式、治療方法、醫(yī)療設(shè)備、工作制度，病人的護(hù)理需求等[14-16]都會(huì)對(duì)護(hù)理工時(shí)產(chǎn)生較大的影響，但是TISS-28評(píng)分系統(tǒng)第一次明確了“基于病人病情的分級(jí)配備不同數(shù)量護(hù)士”的內(nèi)涵[17]，可以對(duì)病人的護(hù)理需求進(jìn)行有效評(píng)估，并對(duì)病情級(jí)別、護(hù)理活動(dòng)進(jìn)行有效監(jiān)測(cè)[18]，指標(biāo)很低，評(píng)估的次均消耗時(shí)間在4 min左右，且得到的數(shù)據(jù)客觀公正、信效度高[19]。此次研究通過(guò)TISS-28和直接護(hù)理工時(shí)的關(guān)系，利用相關(guān)工時(shí)構(gòu)建了TISS-28和需要的護(hù)理人員數(shù)量之間的數(shù)學(xué)模型，通過(guò)檢驗(yàn)，這一模型統(tǒng)計(jì)學(xué)意義較強(qiáng)，所以，TISS-28能夠迅速、精準(zhǔn)計(jì)算出ICU需要的護(hù)理人員數(shù)量和護(hù)理工作量。

需要指出的是，這一護(hù)理人員配置方法與傳統(tǒng)的床護(hù)比配置方法有著本質(zhì)的不同。床護(hù)比反映的是開(kāi)放床位數(shù)和護(hù)理人力的匹配關(guān)系。而TISS-28按護(hù)理工作量配置護(hù)理人員，即根據(jù)不同病區(qū)、不同病種、病床利用率、周轉(zhuǎn)率等，以實(shí)際護(hù)理工作量為依據(jù)，采用不同的配置標(biāo)準(zhǔn)來(lái)配置護(hù)理人力資源，是目前普遍認(rèn)可的、科學(xué)的護(hù)理人力資源管理方法之一。

醫(yī)院ICU肩負(fù)著治療和護(hù)理危重病人的重任，而護(hù)理人力資源管理實(shí)效性又對(duì)最終的服務(wù)質(zhì)量產(chǎn)生直接、較大的影響[20-22]，因此，為給病人提供優(yōu)質(zhì)、高效的護(hù)理服務(wù)，管理人員必須結(jié)合護(hù)理工作量及時(shí)調(diào)配護(hù)理人員數(shù)量，此次研究構(gòu)建了TISS-28與ICU所需護(hù)理人員數(shù)量的數(shù)學(xué)模型，最終迅速、精準(zhǔn)地計(jì)算出了ICU護(hù)理人員數(shù)量，有利于管理人員立足于護(hù)理工作量來(lái)動(dòng)態(tài)調(diào)整、管理護(hù)理人力資源，進(jìn)而為病人提供優(yōu)質(zhì)、高效的護(hù)理服務(wù)。