減少身體約束護理方案在重癥醫(yī)學科氣管插管病人中的應用

張 冉，臧鑫亞，郭紅麗

身體約束是利用物理或機械設備對病人身體進行約束，使其身體不能自由活動，并且不能自行將其摘除，對病人起著重要的保護作用[1]。重癥監(jiān)護室(ICU)病人氣管插管時醫(yī)護人員通過身體約束防止病人出現UEX、摔倒、墜床等，以確保護理工作順利進行。同時，國內外眾多研究表明，不恰當的身體約束會造成病人皮膚損傷、譫妄及出現心理負性情緒(如焦慮、緊張、憤怒、痛苦)等，甚至可能導致死亡[2-4]。因此本研究對ICU氣管插管病人實施減少身體約束護理方案，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月—2019年1月我院綜合ICU收治的240例ICU氣管插管病人為研究對象。以隨機數字表法分為觀察組和對照組各120例，觀察組男68例，女52例；年齡20～75(48.6±5.6)歲；嚴重顱腦損傷28例，嚴重燒傷16例，呼吸衰竭22例，重癥肺炎18例，腦卒中8例，重度昏迷12例，有機磷農藥中毒8例，其他8例。對照組男72例，女48例；年齡20～75(50.28±6.75)歲；嚴重顱腦損傷26例，嚴重燒傷18例，呼吸衰竭25例，重癥肺炎17例，腦卒中7例，重度昏迷10例，有機磷農藥中毒7例，其他10例。兩組病人性別、年齡、疾病類型等臨床資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究得到了醫(yī)院倫理委員會的批準。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①入住ICU并符合氣管插管指證；②年齡≥18歲；③無皮膚病；④知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①癌癥病人；②骨折或關節(jié)功能障礙；③年齡<18歲；④有精神病史，拒不配合者。

1.3 護理方法 對照組病人給予常規(guī)身體約束護理方案干預。護理人員經取得病人及家屬同意后，利用約束工具對病人進行固定，把約束工具的松緊調到最佳位置，在約束2 h以后進行1次放松,放松時間10～15 min。約束期間護理人員應密切關注病人約束位置，如病人出現不適等異常應及時解除約束。觀察組病人給予減少身體約束護理方案干預，具體如下。

1.3.1 約束方案的制定 成立研究小組，成員由科主任、護士長、3名ICU專科護士、3名從事身體約束護理工作3年以上的護士組成。小組成員共同研究并制定4種約束方案。①無需約束：Richmond鎮(zhèn)靜程度評估表(Richmond Agitation Sedation Scale,RASS)評分≤-4分；肌力分級(Lovett)≤2級；且病人意識清楚，能完全明白對其置管目的，并能積極配合護理工作的進行。②選擇性約束(上肢約束)：Lovett分級>2級，病人伴有一定的疼痛感、意識性模糊、注意力障礙、意識障礙、管路數量≥2條，部分病人不明白對其置管目的，并存在情緒不穩(wěn)、焦慮不安，但能基本配合護理工作。③部分約束(四肢約束):RASS評分≤-3或0分；Lovett分級>2級，有過腦血管病史病人。④完全約束(全身約束):Lovett分級>2級，病人非常躁動、情緒憤怒，完全不能明白對其插管目的及拒不配合護理工作。

1.3.2 約束方案實施 ①約束前：病人病情平穩(wěn)后研究小組根據病人的病情，評估并選擇合適的約束方案。針對必須進行約束的病人，由責任醫(yī)生開具臨時醫(yī)囑，護理人員應及時告知病人及其家屬約束目的、約束過程中可能出現的不良反應及相關并發(fā)癥[5]，獲得家屬的理解及配合，并簽署知情同意書。②約束期間：護士2 h定時查看1次約束帶松緊程度是否合適，有無皮膚損傷；檢查氣管插管插入深度、外留長度及是否松動等。約束后病人肢體若出現水腫，應將水腫肢體抬高同時給予軟枕或軟墊，并對約束帶加棉墊以確保約束部位的舒適性。若約束過程中出現皮膚損傷，應給予受損皮膚處貼上水膠體敷料，然后使用醫(yī)用紗布包裹固定，并及時更換約束部位。若插管出現松動，則用醫(yī)用棉帶等進行加強固定[6]。護士每班次都需及時評估病人約束情況，針對病人不同評估結果選擇合適的約束方案。

1.3.3 注意事項 ①一部分病人原本未經約束，有時因為鎮(zhèn)靜效果不佳、存在躁動不安等情緒以及病人意識障礙、肌力恢復時應重新對其實施約束。②約束中若病情好轉、意識障礙逐步恢復、明白置管目的并積極配合的病人，應解除約束。③撤機過程中由于鎮(zhèn)靜劑停用或術后痛等易引發(fā)一些不適，導致病人出現焦躁不安等情緒，此時可對病人進行局部約束，同時護理人員加強監(jiān)護，病人安全順利脫機后予以解除約束[7]。④對需要院內轉運者，護士應認真檢查插管是否已固定牢靠、深淺程度是否合適。⑤與意識清醒的病人進行交談，緩解其緊張、焦慮的心理狀況。⑥家屬探視完后病人情緒較激動時應給予局部約束。⑦若病人出現心律失常、呼吸困難、休克等危急狀態(tài)時應馬上通知相關責任醫(yī)生，并解除約束[8]。

1.4 觀察指標

1.4.1 約束時間 觀察兩組病人約束時間并進行記錄，約束時間為約束開始至約束結束所用時間；約束過程中若有多個部位同時進行，只需記錄1次。分次約束時需對約束時間進行累積記錄。

1.4.2 身體約束率 是利用物理或機械設備對病人身體進行約束，使其身體不能自由活動，并且不能通過自身將其摘除。病人身體約束率=身體約束例數/總例數×100%。

1.4.3 非計劃性拔管(UEX)發(fā)生率 包括各種非計劃內造成的意外脫出及醫(yī)護人員操作不當引起的拔管。UEX發(fā)生率=UEX例數/ICU總例數×100%。

1.4.4 皮膚損傷 病人約束過程中皮膚出現不同程度破損、皮下瘀血、皮膚青紫及腫脹等，出現任意一種即為發(fā)生，無須累積記錄。

1.4.5 護理滿意度 采用我科自行設計的護理滿意度調查表，對病人及家屬進行滿意度調查，護理滿意度分4個等級：非常滿意、滿意、一般滿意、不滿意，滿意率=(非常滿意例數+滿意例數)/總例數×100%。

1.4.6 心理狀態(tài) 干預前后采用癥狀自評量表(Self-reporting Inventory)評估病人心理健康水平。該量表包括軀體化、強迫癥狀、抑郁、精神病性、人際關系敏感、恐怖、敵對、偏執(zhí)、焦慮9個因子, 共90個條目，對每個條目采取1～5級評分，沒有、很輕、中等、偏重、嚴重分別計1分、2分、3分、4分、5分。對最后得分進行統計，得分越高表明病人心理狀態(tài)越差[9]。

2 結果

表1 兩組病人約束時間、身體約束率、UEX發(fā)生率、皮膚損傷、護理滿意度比較

表2 兩組病人干預前后心理狀態(tài)比較 單位：分

3 討論

3.1 減少身體約束方案能明顯縮短病人約束時間、降低身體約束率 觀察組病人約束前經過各項綜合評估(如鎮(zhèn)靜程度、肌力等級、心理狀況等)，通過各項評估結果對病人采取對應約束方案，明確約束使用指證[10]，有效縮短了約束時間[11-12]，避免增加不必要與不恰當的約束。約束前醫(yī)護人員向病人及其家屬解釋約束知情同意書內容[13]，讓其理解約束的目的，避免了口頭告知可能出現的疏漏。通過使用各種評估量表為病人身體約束提供了可行及合理指標，有利于選擇正確有效的約束方案[14]，以減少其約束時間與約束率[15]。此外，約束時間與約束率的減少可明顯改善病人心理狀況。

3.2 減少身體約束方案能明顯減少病人UEX發(fā)生率 傳統約束護理過程中對意識清醒的病人進行過長時間的約束，使病人容易出現焦慮、緊張等情緒，加上插管帶來的不適更易造成病人憤怒甚至出現躁動，因此可能造成UEX現象的增加[16]。有研究結果顯示身體約束是UEX發(fā)生風險因素之一[17]。本研究通過護理小組研究討論，為觀察組病人制定了減少身體約束護理方案，約束前醫(yī)護人員通過病人的各項指標，給予實施相對應的約束方案，有效提高約束效果，防止醫(yī)護人員操作不當或病人在未經允許的情況下自行拔管。此外，通過加強病人及其家屬對約束的宣教，使其更加理解及配合醫(yī)護人員的護理工作[18-19]。護理人員每天在下班前交接班時再次對病人的各項綜合情況進行評估，根據其各項評估結果決定是否保持或更換約束方案，有效確保UEX率的降低。

3.3 減少身體約束方案能明顯減少病人皮膚損傷及提高護理滿意度 在約束過程中由于約束帶的松緊程度與約束時間的長短可能對病人約束部位造成皮膚損傷(如皮膚紅腫、皮下瘀血、皮膚青紫及腫脹)，使病人情緒更易憤怒[20]。本研究觀察組病人應用了減少身體約束護理方案，約束時選用多層軟棉布且寬度適宜的約束帶，保持局部的清潔干燥，注意約束的松緊度，盡量減少被約束肢體的活動度，根據病人病情，盡快解除約束，醫(yī)護人員按時巡視檢查，發(fā)現問題及時采取相關解決措施。ICU采用的是全封閉管理模式，約束期間病人無法見到家屬，加上病人因插管帶來的不適，使其出現各種負性情緒，若在此狀態(tài)下對病人進行身體約束，會使病人的負性情緒更加嚴重，甚至出現攻擊醫(yī)護人員的行為[21-22]。而通過減少身體約束護理方案 對病人進行護理，根據病人的各項評估給予相應護理約束干預，可以防止不恰當約束，減少約束時間，同時降低了UEX發(fā)生率，提高了病人護理滿意度。

綜上所述，減少身體約束護理方案能有效縮短ICU氣管插管病人的約束時間，降低UEX和皮膚損傷發(fā)生率，提高病人滿意度。