單純性乳腺黏液癌的超聲圖像特征分析

馮桂英 陳其青 楊大艷 張 敏 陳 艷 何 珂 謝 琳 景香香

黏液癌是一種罕見的特殊類型乳腺癌，占乳腺癌的2%～3%［1］，當腫瘤中黏液含量≥90%稱為單純性乳腺黏液癌（pure mucinous breast carcinoma，PMBC），根據病灶是否含有微乳頭狀結構分為無微乳頭結構的傳統黏液癌（conventional pure mucinous breast carcinoma without micropapillary architecture，cPMBC）和微乳頭型黏液癌（mutinouscarcinomas with micropapillary pattern，MUMPC）。PMBC超聲多表現為邊界平整的橢圓形團塊，且缺乏微鈣化等典型惡性聲像［2］，根據乳腺影像報告數據系統（breast imaging report and data system，BIRADS）分類標準，常判定為3類而誤診。超聲評分法是基于BI-RADS分類標準，對病灶各個超聲征象進行賦值和評分加權，對乳腺良惡性結節具有較高的診斷價值［3］。本研究總結27例不同臨床病理特征PMBC的超聲表現，并進行超聲評分，以提高超聲醫師對其認識。

資料與方法

一、臨床資料

選取2015年1月至2019年7月我院經手術病理證實的PMBC患者27例，均為女性，年齡28～82歲，平均（49.1±11.7）歲，中位數48.0歲。均為單發病灶，位于右乳19例，左乳8例。其中cPMBC 20例，MUMPC 7例；分子分型：Luminal A型5例，Luminal B型17例，5例未行免疫組化檢查；伴淋巴結轉移3例，無轉移24例；臨床分期：IA期4例，ⅡA期17例，ⅡB期6例。本研究經我院醫學倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用Supersonic Imagine Aixplorer、GELogiq E 9及邁瑞DC 8等彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率4～15 MHz。患者取仰臥位，對乳腺進行全面掃查，觀察病灶形態、方位、邊緣、回聲、后方回聲、周邊有無高回聲暈、有無微鈣化等形態學表現；CDFI觀察病灶內部及邊緣的血流情況。由兩名主治醫師在未知病理結果的情況下對聲像圖進行協商判讀。

2.超聲評分標準：參考武敬平等［3］報道的乳腺腫塊加權積分法對超聲圖像進行評分加權，其中低回聲為0分；形態不規則、邊緣模糊、微小分葉均為1分；邊緣成角為3分；微鈣化為4分；邊緣毛刺、后方回聲衰減、非平行方位、高回聲暈環均為5分。根據Adler半定量法對病灶的血流情況分為4級：0級，無血流信號；Ⅰ級，少量血流；Ⅱ級，中量血流；Ⅲ級，多量血流。血流評分標準：其中Adler 0～Ⅰ級定義為0分，AdlerⅡ～Ⅲ級為1分。

3.乳腺腫塊風險分層：根據2013年BI-RADS分類標準進行風險評估，0類：需要進一步影像檢查；1類：陰性；2類：良性表現；3類：良性可能性大，惡性比例＜2%；4類：4a類，低度可疑惡性，惡性率2%～≤10%；4b類，中度可疑惡性，惡性率10%～50%；4c類，高度可疑惡性，惡性率＞50%～95%；5類：高度懷疑惡性，惡性率＞95%；6類：活檢證實為惡性。

結 果

一、超聲診斷結果

27例PMBC的最大徑為11～58 mm，平均27.3 mm；所有病灶均為平行方位，23例表現為實性團塊狀低回聲，4例表現為以低回聲為主的團塊狀囊實混合性回聲；13例形狀不規則，3例邊緣模糊，10例微小分葉，5例成角，5例伴微鈣化，2例伴導管擴張。見圖1。BI-RADS3類8例，其中5例提示纖維腺瘤、1例纖維腺瘤合并液化、1例腺病結節、1例增生結節；BI-RADS 4a類10例，其中1例提示導管內病變、2例炎性包塊，其余7例建議進一步檢查；BI-RADS 4b、4c及5類分別為2例、1例、6例。

二、不同臨床類型PMBC的超聲評分

27例PMBC的超聲評分為0～9分，中位數2.0分，平均2.3分，其中0分7例，1分6例，2分5例，4分4例，5分4例，9分1例，cPMBC與MUMPC、不同分子分型及臨床分期的超聲評分多低于5.5分（96.6%），cPMBC血流評分多為1分（60.0%），MUMPC多為0分（71.4%）。不同臨床類型PMBC的超聲評分見表1。

圖1 PMBC聲像圖

表1不同臨床類型PMBC的超聲評分

三、cPMBC與MUMPC的超聲血流評分

20例cPMBC中，8例超聲血流評分0分，12例1分；7例MUMPC中，5例0分，2例1分。見圖1。

討 論

乳腺黏液癌是一種少見的特殊型浸潤性乳腺癌，當腫瘤中黏液含量≥90%稱為PMBC，cPMBC和MUMPC生物學行為不同，前者表現為低侵略或惰性，一般預后較好，10年無病生存率可達85.7%［4］，后者淋巴結轉移率及增殖能力高［5］，預后較差。因此，早期鑒別cPMBC與MUMPC有利于患者獲得后續診治，本研究旨在總結不同臨床病理特征PMBC的超聲表現特征。

27例PMBC患者中，23例表現為團塊狀實性低回聲，4例表現為團塊狀實囊混合性回聲，與Zhang等［6］報道的多為混合回聲及等回聲不一致，但囊性成分仍是黏液癌的特點之一［6-7］。PMBC形狀多不規則、邊緣不規整（其中3例模糊，10例微小分葉，5例成角），但少見微鈣化（18.5%），與文獻［6-7］報道相似。cPMBC血流評分多為1分（60%），而MUMPC以0分為主（71%），與文獻［6］報道的兩者多為乏血供不一致。根據以上特征，5例cPMBC與3例MUMPC診斷為BI-RADS 3類，分別提示為纖維腺瘤、增生結節或腺病結節；在BI-RADS4a類病變中，2例內部為囊實混合性回聲的cPMBC提示炎性包塊，1例因伴導管擴張提示為導管內病變，其余7例僅表現為橢圓形或大分葉狀的巨大團塊，雖未伴典型惡性聲像，超聲醫師持謹慎的態度提示為4a類。由此可見，單純根據傳統BI-RADS分類來診斷PMBC較依賴于超聲醫師的經驗，具有一定主觀性。

武敬平等［3］依據2013年BI-RADS分類系統，參照《中國淺表器官超聲檢查指南》對乳腺結節的形態、方位、邊緣、后方特性、微鈣化等進行特異性研究，根據特異性高低對各項惡性征象進行賦值與加權評分，受試者工作特征曲線分析表明該評分法對乳腺良惡性結節具有較高的診斷價值。本研究采用該超聲評分法對不同病理類型及不同臨床分期的PMBC進行評分，結果顯示其超聲評分絕大多數低于診斷閾值（5.5分），原因可能是武敬平等［3］研究對象為惡性征象顯著的浸潤性導管癌為主，而黏液癌僅占1.0%（2/194）。值得注意的是，本研究病灶多以不規則形、微小分葉、成角或微鈣化作為評分點，而缺乏非平行方位、毛刺征、后方回聲衰減及高回聲暈環等惡性聲像，原因與其病理特征相關：①PMBC呈膨脹性生長且含有大量黏液，侵略性較低，因此其超聲多表現為平行性生長、后方回聲無衰減或不伴高回聲暈環；②除了5例未行免疫組化檢查，其余22例PMBC分子分型均為Luminal型，而此類病灶形狀多為不規則形［8］。本研究僅有1例Luminal B型的cPMBC超聲評分＞5.5分，其最大徑為50 mm且伴淋巴結轉移，臨床分期較高（ⅡB期），超聲表現為不規則且邊緣模糊、成角及微鈣化的團塊，超聲評分9分。本研究顯示隨著臨床分期增高（由ⅠA期至ⅡB期），超聲評分也隨之增高（由1.8分升至2.7分），此外，伴淋巴結轉移者超聲評分較無轉移者高（3.7分vs.2.1分），但由于本研究樣本量較少，未行各臨床分期及病理類型與超聲特征的統計分析，期待未來增大樣本量進一步探討。

本研究PMBC平均年齡（49.1±11.7）歲，中位數48.0歲，與國內報道相似［6］，但低于國外文獻［9］報道，原因與我國乳腺癌的高發年齡段為45～55歲相關［10］。因此，中年女性新發的實性或囊實混合性團塊，均應引起重視。

綜上所述，PMBC超聲惡性特征不典型，超聲醫師應多切面觀察病灶的形狀及邊緣，警惕不規則形、不規整及伴微鈣化的團塊，提高對其診斷準確率。