超聲心動圖診斷主動脈瓣瓣葉瘤并穿孔1例

張利芳 蘆 芳

患者女，54歲，因“間斷胸憋、氣緊伴夜間不能平臥3+d”入院。體格檢查：體溫36.0℃，脈搏100次/min，呼吸20次/min，血壓132/49 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。心前區無隆起，心尖搏動位于第5肋間，左鎖骨中線內0.5 cm。未觸及震顫，未探及心包摩擦感；心率100次/min，律齊，心臟各瓣膜聽診區均可聞及雙期雜音，以胸骨右緣第二肋間、胸骨左緣第三肋間為著，未向頸部傳導，未聞及心包摩擦音。經胸超聲心動圖檢查：主動脈瓣左冠瓣肥大，中部呈范圍約16 mm×12 mm囊袋狀改變，瘤體舒張期呈囊袋狀凸入左室流出道（圖1A）；收縮期塌陷，其頂部似可見3 mm破口，該處可見一束亮紅色血流與主動脈瓣口反流一起進入左室流出道（圖1B），以舒張期正向頻譜為主，血流速約514 cm/s，最大壓差約106 mm Hg，主動脈瓣口收縮期血流速度增快，流速約253 cm/s，最大壓差約26 mm Hg，瓣口舒張期可見輕度反流（量約5 ml）。主動脈瓣無冠瓣發育較小，右冠瓣大小尚可。超聲心動圖提示：主動脈瓣左冠瓣囊袋狀改變突入左室流出道并頂部破口，主動脈瓣左冠瓣瓣葉瘤可能性大。手術所見：主動脈瓣3個瓣葉發育不均等，左冠瓣大，瓣體形成囊袋樣，局部瓣葉增厚并有穿孔，孔徑約0.3 cm（圖2），右冠瓣和無冠瓣發育差，術中考慮為主動脈瓣瘤樣變。剪除病變的主動脈瓣膜，置入人工機械主動脈瓣。術后復查超聲心動圖：患者主動脈瓣位機械瓣位置、形態未見明顯異常。

圖1胸骨旁左室長軸切面觀

圖2術中所見：主動脈瓣左冠瓣肥大，瓣體形成囊袋樣，局部瓣葉增厚并有穿孔

討論：主動脈瓣瓣葉瘤又稱主動脈瓣動脈瘤，是一種罕見的心臟瓣膜病；大多數是由感染性心內膜炎引起，少數與風濕性病變、先天性發育不良及瓣膜黏液變性等有關，其病理本質是主動脈瓣瓣葉的瘤樣膨出，可伴穿孔和或贅生物［1］。主動脈瓣瓣葉瘤可位于任一主動脈瓣瓣葉，以左冠瓣多見，還可伴二尖瓣瓣葉瘤，且常位于二尖瓣前葉［2］。主動脈瓣瓣葉瘤超聲表現：主動脈瓣瓣葉向左室的局部囊袋狀凸起，舒張期膨出，收縮期塌陷，常伴穿孔、贅生物及主動脈瓣反流等，瘤體較大時可伴瓣葉脫垂；瘤體未破裂時CDFI探查可無血流動力學影響；瘤體破裂時，破口處呈五彩鑲嵌的高速血流信號，以舒張期正向頻譜為主。本病例通過超聲心動圖可以明確瓣膜病變的位置、大小、形態，主動脈瓣反流情況，以及左室的結構和功能等。在檢查過程中要多切面、多角度地探查主動脈瓣的形態及啟閉活動，注意觀察異常血流的走行及期相性，必要時行經食管超聲心動圖檢查可以更清楚地觀察主動脈瓣膜的結構和形態。