涎腺混合瘤與Warthin瘤超聲造影對比研究

韓明麗 史秋生 陳紅燕 朱 慧 杜聯芳 王棟華

涎腺混合瘤與Warthin瘤病理成分復雜多樣，導致二維超聲特征存在交叉重疊，且彩色多普勒超聲僅能顯示腫塊內較大血管，對于微小血管或流速極低的血流檢出困難［1-2］。超聲造影可以安全、客觀地評估病灶的微循環灌注情況，已被廣泛地應用于臨床，但在涎腺腫瘤診斷方面應用報道較少，本研究旨在分析和總結涎腺混合瘤與Warthin瘤的超聲造影表現。

資料與方法

一、研究對象

選取2013年7月至2018年8月我院經手術病理確診的涎腺混合瘤患者和Warthin瘤患者共33例，其中涎腺混合瘤患者17例，男5例，女12例，年齡19～73歲，平均（46.8±18.4）歲；均為單發病灶，10個位于腮腺、7個位于頜下腺；腫塊最大徑11～39 mm，平均（25.0±8.7）mm；Warthin瘤患者16例，男14例，女2例，年齡29～75歲，平均（59.9±12.6）歲；均為單發病灶，均位于腮腺；腫塊最大徑16～54 mm，平均（29.4±10.1）mm。所有患者均無嚴重心肺、血液系統疾病。本研究經我院醫學倫理委員會批準，所有患者檢查前均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.超聲造影檢查：使用東芝Aplio 500或Aplio XG 790 A彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率分別為5～14 MHz和5～12 MHz。造影劑使用SonoVue（意大利Bracco公司）。患者取平臥位或側臥位，頸部下方墊枕頭，充分暴露頭頸部。檢查一側時頭略偏向對側，雙側輪流對照掃查。先行常規超聲檢查，于病灶血流最豐富且同時顯示部分正常涎腺組織切面切換至超聲造影模式，囑患者平靜呼吸，經肘正中靜脈團注法注入2.4 ml造影劑，隨后推注5.0 ml生理鹽水沖管，觀察造影持續時間＞120 s，并存儲造影視頻以備分析。

2.超聲造影觀察指標：①增強快慢，腫瘤增強時間早于周圍涎腺實質定義為快進，與周圍涎腺實質同步定義為同進，晚于周圍實質或無增強定義為慢進；②增強方向，造影劑從腫塊周圍往中央填充稱為向心性增強，其余為非向心性增強（離心性增強、彌漫性增強、無增強）；③增強強度，腫塊內造影劑達峰時增強強度與周圍正常涎腺組織比較，分為低增強、等增強和高增強；④增強均勻度，根據達峰時造影劑信號分布情況，是否出現無增強區分為均勻和不均勻；⑤增強邊界，增強過程中腫塊與周圍正常涎腺組織的分界，分為清晰和不清晰；⑥增強環：根據腫塊在造影過程中是否出現環狀增強，分為有或無；⑦增強后腫塊范圍，腫塊的增強范圍與二維模式測值相比，分為增大和不增大。

超聲造影特征分析均由兩名從事超聲造影診斷工作6年和4年的醫師在不知病理結果的情況下協商完成。

三、統計學處理

應用SPSS19.0統計軟件，計數資料以頻數或率表示，組間比較行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、涎腺混合瘤與Warthin瘤超聲造影觀察指標比較

1.涎腺混合瘤超聲造影表現以同進（76.5%，13/17）、向心性增強（64.7%，11/17）、低增強（70.6%，12/17）為主，多呈不均勻性增強（76.5%，13/17），增強后邊界清晰（88.2%，15/17），大部分可見增強環（94.1%，16/17），增強后腫塊范圍不增大（88.2%，15/17）。見表1和圖1。

2.Warthin瘤超聲造影表現為快進（50.0%，8/16）、非向心性增強（87.5%，14/16），多呈彌漫性增強，以高增強（56.3%，9/16）和不均勻性增強（62.5%，10/16）多見，絕大多數增強后邊界清晰、可見增強環和增強后腫塊范圍不增大（均為93.8%，15/16）。見表1和圖2。

3.涎腺混合瘤與Warthin瘤在超聲造影增強方向和增強強度方面比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）；在增強快慢、增強均勻度、增強邊界、增強環和增強后腫塊范圍方面比較差異均無統計學意義。見表1。

二、超聲造影特征診斷涎腺混合瘤及Warthin瘤效能分析

以非向心性增強診斷Warthin瘤的敏感性、特異性和準確率分別為87.5%、64.7%、75.8%；以高增強診斷Warthin瘤的敏感性、特異性和準確率分別為56.3%、100%、78.8%。以向心性增強診斷涎腺混合瘤的敏感性、特異性和準確率分別為64.7%、87.5%、75.8%；以低增強診斷混合瘤的敏感性、特異性和準確率分別為70.6%、87.5%、84.9%。

表1涎腺混合瘤與Warthin瘤超聲造影觀察指標比較 個

圖1右側腮腺混合瘤常規超聲及超聲造影圖

圖2右側腮腺Warthin瘤常規超聲及超聲造影圖

討 論

常規超聲鑒別涎腺混合瘤與Warthin瘤較為困難，研究［3］顯示混合瘤內含有大量的黏液基質，上皮成分少見，微血管計數低，而Warthin瘤與之相反，具有微血管密度高和細胞成分多的特點。因此，理論上可通過評估腫瘤內微血管情況鑒別診斷混合瘤與Warthin瘤。超聲造影技術可以客觀無創地評估實性腫瘤的微循環灌注，本研究通過總結17個涎腺混合瘤和16個Warthin瘤的超聲造影特征，旨在提高超聲術前鑒別診斷二者的準確率，為指導臨床制定合適的治療方案提供影像學依據。

本研究結果顯示，混合瘤與Warthin瘤在增強方向和增強強度指標方面比較差異均有統計學意義（均P＜0.05），涎腺混合瘤以向心性、低增強為主，而Warthin瘤則以非向心性、高增強多見。與以往研究［4-9］報道一致。分析原因可能與二者的血管分布和微血管密度有關，有研究［1-2］顯示混合瘤與Warthin瘤在血管分布和血流分級方面均存在差異，混合瘤常呈乏血供，而Warthin瘤則以富血供為主，且混合瘤血流信號以周緣型分布多見，而Warthin瘤則以中央型多見，此可能為二者增強方向和增強強度表現不同的病理基礎。但也有學者［5］報道混合瘤以高增強多見，可能與腫瘤所在部位有關，戴俊臣等［6］研究發現腮腺內的混合瘤以低增強多見，而頜下腺的混合瘤多呈高增強，并認為增強強度的差異與涎腺動脈的解剖特點有關，頜下腺及腮腺的血液供應動脈均為頸外動脈的分支，但頜下腺的分支發出更早，導致頜下腺混合瘤血供相對豐富。本研究有2個Warthin瘤超聲造影呈無增強，其二維超聲均表現為弱回聲，內部見多枚點狀強回聲，術中均證實病灶呈囊性，但目前未見其他文獻報道內部無增強為Warthin瘤的特異性表現，尚有待擴大樣本驗證。

本研究中涎腺混合瘤以同步增強為主（76.5%），而Warthin瘤以快進稍多見（50.0%）。Fischer等［10］通過定量分析發現涎腺混合瘤的達峰時間晚于Warthin瘤，本研究將腫塊與周圍正常腺體組織比較定義增強快慢，較定量分析更為簡便直觀，結果顯示，涎腺混合瘤和Warthin瘤均以不均勻增強、增強后邊界清晰、可見增強環、增強后腫塊范圍無增大為主要表現，以上指標比較差異均無統計學意義。與以往文獻［4-8，11］報道一致。分析原因為混合瘤內黏液樣和軟骨樣間質成分豐富而血管結構稀少，而Warthin瘤則由于腺皮分泌的液體聚集成囊性結構，以上病理特征均可導致病灶呈不均勻增強［11］。而病灶增強后邊界清晰、可見增強環、增強后范圍無增大等超聲造影特征與腫瘤呈膨脹性生長，壓迫周圍組織形成假包膜或自身包膜完整有關［4-8］。

綜上所述，混合瘤與Warthin瘤的超聲造影表現具有一定的特征性，增強方向和增強強度對二者的鑒別診斷具有一定的價值。