剪切波彈性成像對膽道閉鎖患兒術后早期膽管炎的診斷價值

何 歡 張 展 李 敏 衛晶麗 劉百靈

膽道閉鎖是一種以肝內外膽管進行性炎癥、閉塞等為病理特點的肝膽疾病，若不及時診治，則會導致肝硬化甚至肝衰竭而死亡［1］。該病臨床表現為進行性加重的黃疸、大便顏色變淺甚至呈陶土色等膽道梗阻的癥狀。目前膽道閉鎖首選的治療方法為肝門空腸吻合術（Kasai術）。膽管炎是Kasai手術后最常見的早期并發癥，也是影響預后的重要因素［2］。剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）技術可用于評價膽道閉鎖患兒術后肝纖維化的程度。本研究應用SWE技術檢測膽道閉鎖患兒術前及術后1個月肝臟楊氏模量值，旨在探討SWE技術在膽道閉鎖患兒術后早期膽管炎的篩檢及預后中的臨床價值。

資料與方法

一、研究對象

選取2019年2月至2020年2月在我院經手術病理證實的膽道閉鎖患兒59例，男26例，女33例，年齡7～124 d，平均（53.3±25.7）d。根據患兒術后早期是否出現膽管炎分為膽管炎組23例和非膽管炎組36例。所有納入研究者均于術前及術后1個月行SWE檢查。排除標準：①合并其他影響肝臟纖維化的疾病者，如先天性門體靜脈分流、布加氏綜合征、門靜脈畸形等；②資料不全者；③彈性圖像不符合要求者；④術后失訪者。本研究經我院醫學倫理委員會批準，所有患兒家屬均知情同意。

早期膽管炎診斷標準［3］：患兒排除其他典型呼吸道、消化道等感染源后，術后1個月內出現下列癥狀：①大便顏色變淺或呈陶土色改變；②皮膚黃染退而復現或突然加重；③血清直接膽紅素及總膽紅素明顯升高；④炎癥指標明顯升高，血常規提示白細胞、中性粒細胞、C反應蛋白、降鈣素原等明顯升高，血培養陽性。

圖1膽管炎組同一膽道閉鎖患兒術前及術后1個月SWE圖

二、儀器與方法

使用法國聲科Supersonic Imagine Aixplorer彩色多普勒超聲診斷儀，SL15-4線陣探頭，頻率4～15 MHz。患兒空腹4 h，于安靜狀態下，取平臥位，先行常規超聲檢查，使聲束垂直于患兒被檢部位，常規觀察肝臟大小是否正常、回聲是否均勻、實質點狀強回聲有無增多、肝內膽管能否清晰可見、管壁回聲是否增強、肝門部有無纖維塊結構、門靜脈主干內徑是否增寬，以及膽囊大小與形態是否異常等；然后將探頭置于肝右葉包膜下1 cm的肝實質內，避開膽囊及血管，切換至SWE模式，將彈性成像取樣框置于肝右葉實質內，選取深度13～20 mm，Q-box直徑為4 mm的區域置于肝臟同一部位檢測楊氏模量平均值（Emean），重復測量5次取其均值。

三、統計學處理

結 果

一、兩組術前及術后1個月肝Emean值比較

膽管炎組與非膽管炎組術前肝Emean值分別為（14.62±5.98）kPa、（16.12±7.11）kPa，差異無統計學意義；術后1個月肝Emean值分別為（18.42±7.74）kPa、（12.68±4.99）kPa，差異有統計學意義（t=-3.477，P=0.001）；膽管炎組和非膽管炎組術前與術后1個月肝Emean值比較差異均有統計學意義（t=-4.030、5.834，P=0.001、0.000）。見圖1，2。

二、Pearson直線相關分析

相關性分析顯示，所有患兒年齡與術前肝Emean值呈弱正相關（r=0.258，P=0.000），與術后1個月肝Emean值無相關性（r=0.251，P=0.055）。見圖3。

圖2非膽管炎組同一膽道閉鎖患兒術前及術后1個月SWE圖

圖3所有患兒年齡與術前肝Emean值的相關性分析散點圖

討 論

膽道閉鎖是嬰幼兒時期較為嚴重的肝膽疾病，若不及時手術治療，病死率較高。Kasai術是目前比較公認的治療膽道閉鎖的有效方式，可以有效解除膽道梗阻的癥狀，改善膽汁淤積并減緩肝纖維化的進程。但并非所有患兒術后均能獲得長期自體肝生存，術后并發癥嚴重影響患兒自體肝功能及遠期生存率。膽管炎是Kasai術后常見的并發癥，其發生率約為60%～90%，多發生于術后早期［4］，發病機制尚不明確，多數學者［5-7］認為其是外在和自身因素包括腸道菌群上行感染、肝內膽管自身發育缺陷、手術損傷、腸道內容物反流等共同造成的一種疾病轉歸。研究［8］發現，術后早期膽管炎發作不但影響術后患兒的生存率，導致各種并發癥的發生，加速肝臟纖維化，還可能影響患兒遠期的生活質量。SWE是一種無創檢查技術，其檢測的肝臟楊氏模量值可反映肝臟纖維化的程度及肝臟硬度值改變。研究［9-10］表明，SWE技術常用于膽道閉鎖的診斷與鑒別診斷中，也可用來判斷膽道閉鎖術后肝臟病變的進展程度。本研究非膽管炎組術后1個月肝Emean值較術前下降，而膽管炎組術后1個月肝Emean值較術前升高（均P＜0.05），分析原因為：非膽管炎患兒術后膽道梗阻解除，肝臟各項生化指標逐漸好轉，黃疸逐漸消退，肝Emean值隨之下降；而膽管炎患兒術后早期出現吻合口局部水腫、壞死、肉芽組織增生，阻塞細小膽管，使膽汁引流不暢，導致肝Emean值短暫升高［10］。本研究膽管炎組與非膽管炎組術前肝Emean值比較差異無統計學意義的情況下，術后1個月膽管炎組肝Emean值明顯高于非膽管炎組（P＜0.05），提示術后早期膽管炎的發生可能對肝臟的損害較大，會短時間影響肝臟硬度的變化，使肝楊氏模量值有所升高，與郭鑫等［6］臨床預后研究結果一致，該研究認為，術后早期膽管炎的發生會進一步加速肝臟纖維化，嚴重影響自體肝生存率。

本研究應用Pearson直線相關分析發現，肝Emean值與患兒年齡呈弱正相關（r=0.258，P=0.000），說明術前患兒年齡越大，其肝楊氏模量值越大，與段星星等［9］研究結果一致。但本研究中，年齡與術后1個月肝Emean值無相關性，推測原因可能為：①研究［10］表明，患兒術前膽道閉鎖不同的分型與患兒術后早期預后有很大關系，而患兒手術年齡與其早期預后不完全呈線性關系。Davenport等［7］研究發現僅發育型和囊腫型膽道閉鎖患兒術后早期的預后才與年齡相關，而單純膽道閉鎖患兒術后早期預后與患兒年齡無關。本研究未對患兒術前膽道閉鎖進行分型，未進行不同分型與術后肝楊氏模量值關系間的探索，結果可能出現偏差；②患兒術前肝臟病變程度不同也可導致術后早期預后不同，最近一項病理研究［10］將膽道閉鎖患兒肝門區纖維增生情況分為活動型和靜止型，處于活動期的患兒因其病變具有可逆性，預后往往較好，且部分年齡＜40 d的患兒肝門部病理已趨于靜止階段，預后可能較年齡＞40 d的患兒差。也有研究［11］認為，早手術的預后優勢在40 d內的患兒中并未體現。因此手術后患兒的早期預后與年齡間的線性關系并非絕對；③納入的樣本量及研究對象的年齡也可能對結果造成影響。

本研究的局限性：①樣本量較小，結果可能會產生部分偏倚；②有臨床研究［6］認為，術后早期膽管炎較晚期膽管炎對自體肝生存率有更大的影響。但本研究隨訪時間較短，未能對晚期膽管炎對自體肝纖維化的影響進行探索，無法進行術后早期及晚期膽管炎對患兒自體肝硬度值影響的對比，未來將繼續隨訪，可進一步探究；③術前未對患兒肝臟病變程度進行分級，也未對膽道閉鎖病理分型進行研究，下一步可考慮擴大樣本量，并對膽道閉鎖患兒進行不同病變程度的分級及病理分型，分別從這兩個角度來繼續探索術后早期膽管炎發生后肝楊氏模量值的變化，探討不同病變程度、不同病理分型的早期膽管炎發生后自體肝的預后情況。

綜上所述，SWE技術在膽道閉鎖患兒術后早期膽管炎的篩檢中具有一定的臨床價值。