血液凈化移動(dòng)醫(yī)護(hù)系統(tǒng)應(yīng)用和效果評(píng)價(jià)

空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 信息科，陜西 西安 710038

引言

醫(yī)院規(guī)模的不斷擴(kuò)大，腎病患者的急劇增加，使醫(yī)院在服務(wù)和管理上承受著考驗(yàn)。為了提高腎病患者的治療方法和服務(wù)質(zhì)量，現(xiàn)在許多醫(yī)院都設(shè)立了慢性腎臟病門診、血液凈化中心、腎病住院病房，然而，腎臟內(nèi)科的醫(yī)療和管理工作大部分都采用手工方式，即使有的已使用了信息系統(tǒng)，也多是采用醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）中住院醫(yī)生站或護(hù)士站來進(jìn)行管理，移動(dòng)醫(yī)療等方面存在著弊端，不能解決血液凈化獨(dú)特的醫(yī)療業(yè)務(wù)[1-3]。傳統(tǒng)的管理模式存在如下問題： ① 血透是一種長(zhǎng)期的維持性治療，且治療間隔較短，對(duì)患者長(zhǎng)期治療信息的跟蹤記錄至關(guān)重要，傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷不易保存，無法迅速查閱[4-5]；② 由于血透過程中需要對(duì)病人的生命體征實(shí)施監(jiān)測(cè)并記錄，傳統(tǒng)手工方式容易出錯(cuò)且效率較低[6]；③ 醫(yī)護(hù)人員非醫(yī)療工作繁重，接診時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)囑無自動(dòng)提醒等；④ 無一體化管理系統(tǒng)，患者檢驗(yàn)信息、檢查信息成為“信息孤島”，未集成到統(tǒng)一的系統(tǒng)。

血液凈化移動(dòng)醫(yī)護(hù)系統(tǒng)是基于計(jì)算機(jī)技術(shù)、無線通信技術(shù)的創(chuàng)新型信息系統(tǒng)，通過與HIS、LIS、PACS、電子病歷服務(wù)器、透析儀、稱重機(jī)、血壓儀等互聯(lián)互通，醫(yī)護(hù)人員可以直接在床旁記錄并存儲(chǔ)信息，并可隨時(shí)通過無線網(wǎng)絡(luò)獲取患者資料[7-10]。系統(tǒng)根據(jù)血液凈化中心的特殊業(yè)務(wù)和治療模式，綜合運(yùn)用了醫(yī)學(xué)和計(jì)算機(jī)技術(shù)，實(shí)現(xiàn)了患者檔案管理、透析治療過程的流程式管理、數(shù)據(jù)自動(dòng)采集、床旁醫(yī)療護(hù)理等，為醫(yī)護(hù)人員及時(shí)診斷病情、制定優(yōu)良的醫(yī)療方案、智能化管理科室及科研工作等提供強(qiáng)有力的支持和幫助，極大地提高了工作效率和服務(wù)質(zhì)量。

1 系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)思路

1.1 系統(tǒng)架構(gòu)

為了能夠?qū)崿F(xiàn)床旁處理患者相關(guān)信息，手持終端通過無線網(wǎng)絡(luò)和服務(wù)器連接，與HIS服務(wù)器、LIS服務(wù)器、PACS服務(wù)器、電子病歷服務(wù)器、應(yīng)用服務(wù)器等進(jìn)行數(shù)據(jù)交互。透析儀、稱重機(jī)、血壓儀等硬件通過有線接入醫(yī)院內(nèi)部局域網(wǎng)，與醫(yī)院其他信息系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)交互，患者自助稱重、自助測(cè)血壓，數(shù)據(jù)自動(dòng)錄入登記工作站。信息發(fā)布站通過有線接入系統(tǒng)，實(shí)時(shí)顯示當(dāng)天當(dāng)班的病人治療排班、床位、治療方式、患者透析狀態(tài)等信息。自助掛號(hào)繳費(fèi)一體機(jī)提供預(yù)交金充值、當(dāng)日透析排隊(duì)功能。其系統(tǒng)架構(gòu)圖如圖1所示。

圖1 系統(tǒng)架構(gòu)圖

1.2 數(shù)據(jù)交互

為了方便醫(yī)護(hù)人員頻繁查看、處理病人的信息，系統(tǒng)為醫(yī)生提供平板電腦，為護(hù)士提供PDA進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。平板電腦和PDA能與醫(yī)院現(xiàn)有的信息系統(tǒng)整合，在病房?jī)?nèi)使用無線上網(wǎng)方式將平板電腦和PDA接入醫(yī)院的醫(yī)療局域網(wǎng)，實(shí)時(shí)存取數(shù)據(jù)庫(kù)來執(zhí)行醫(yī)囑項(xiàng)目、記錄患者的生命體征數(shù)據(jù)，醫(yī)護(hù)人員能夠隨時(shí)隨地從平板電腦和PDA中查詢患者相關(guān)信息，并錄入、更新相應(yīng)醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)[11-13]。醫(yī)護(hù)人員完成數(shù)據(jù)的錄入、更新操作后，能通過無線網(wǎng)絡(luò)與服務(wù)器進(jìn)行數(shù)據(jù)同步，保持?jǐn)?shù)據(jù)的一致性[14-16]。

2 系統(tǒng)流程

患者前來就診，接診醫(yī)生進(jìn)行病人信息的錄入，把患者的基本信息、病歷等信息登錄在庫(kù)，為患者建立檔案，醫(yī)生根據(jù)患者實(shí)際病情進(jìn)行個(gè)性化血液凈化方案制定，安排病人的長(zhǎng)期治療方案；醫(yī)生根據(jù)患者當(dāng)天身體狀況修改實(shí)際透析治療方案和開立適合病人的臨時(shí)醫(yī)囑，包括透析方式、透析量、透析中用藥等信息；患者自助刷卡報(bào)到，稱量體重、測(cè)量血壓，數(shù)據(jù)自動(dòng)回填到系統(tǒng)中；透析治療開始時(shí)，護(hù)士使用PDA進(jìn)行上機(jī)確認(rèn)，核查信息，確認(rèn)患者透析區(qū)域信息、床號(hào)信息、耗材信息等；透析過程中，護(hù)士實(shí)時(shí)對(duì)患者生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)并記錄，處理臨床護(hù)理事件、臨時(shí)醫(yī)囑等信息，醫(yī)生使用平板電腦對(duì)患者信息進(jìn)行實(shí)時(shí)查看處理；治療結(jié)束后，護(hù)士使用PDA進(jìn)行治療評(píng)估。系統(tǒng)業(yè)務(wù)流程圖如圖2所示。

圖2 系統(tǒng)流程圖

3 系統(tǒng)主要功能

3.1 患者透前預(yù)診管理

系統(tǒng)通過RS-232（異步傳輸標(biāo)準(zhǔn)接口）整合了患者查體設(shè)備，實(shí)現(xiàn)患者簽到無紙化、自動(dòng)化。患者上下機(jī)時(shí)，持就診卡排隊(duì)刷卡上機(jī)，系統(tǒng)記錄患者上下機(jī)信息，通過稱重機(jī)、血壓儀等完成患者的血壓、本次透析前體重等數(shù)據(jù)的自動(dòng)采集，并展示患者所在床位、透析時(shí)長(zhǎng)、歷史透析記錄等信息。自助簽到場(chǎng)景如圖3所示。

圖3 自助簽到場(chǎng)景

透析前預(yù)檢管理模塊還可以根據(jù)患者的基本信息、干體重、本次體重、機(jī)器超濾誤差值、超濾目標(biāo)范圍值、個(gè)體化透析方案、血管通路、血壓、透析班次、透析儀型號(hào)、透析模式等自動(dòng)生成一個(gè)參考的透析醫(yī)囑。醫(yī)生通過移動(dòng)終端可以修改透析醫(yī)囑并生成透析處方，并且護(hù)士可以打印當(dāng)日內(nèi)用和外用藥單、病患標(biāo)簽、耗材準(zhǔn)備單等。

3.2 移動(dòng)醫(yī)生站

根據(jù)血液凈化移動(dòng)醫(yī)生站的需求，設(shè)計(jì)了移動(dòng)醫(yī)生站的基本框架，其框架圖如圖4所示。

圖4 移動(dòng)醫(yī)生站框架圖

（1）患者基本資料：系統(tǒng)與HIS以接口形式關(guān)聯(lián)，從HIS病人主索引表取得簡(jiǎn)單信息后為患者建立獨(dú)立的資料，也可根據(jù)實(shí)際情況豐富患者其他信息。

（2）病歷：通過HIS接口導(dǎo)入病人的門診病歷和住院病歷，方便查看患者不同時(shí)期的病歷信息。

（3） 隨訪單：系統(tǒng)提供模板方便醫(yī)生記錄病人臨床表現(xiàn)、病人非透析日血壓、心率、血液凈化方式、有無降壓藥等信息。

（4）當(dāng)天醫(yī)囑：指病人當(dāng)天透析過程中用藥醫(yī)囑以及處理臨床事件醫(yī)囑。

（5）儀器數(shù)據(jù)：通過串口從透析儀讀取數(shù)據(jù)，其中包括記錄時(shí)間、超濾量、血液流量等信息，周期為1 h。

（6）化驗(yàn)：系統(tǒng)以接口形式與醫(yī)院LIS連接，提取患者檢驗(yàn)結(jié)果。

（7）檢查：系統(tǒng)以接口形式與醫(yī)院PACS連接，提取患者的檢查結(jié)果。

（8）透析處方：醫(yī)生為患者建立的透析處方，其中包括血液凈化方式、血管通路位置、抗凝藥物等信息。

（9）歷史回顧功能：提供透析患者長(zhǎng)期以來的透析歷史數(shù)據(jù)，包括透析處方、透前透后血壓、儀器數(shù)據(jù)等信息。

移動(dòng)醫(yī)生站的主頁面及功能如圖5所示，顯示的是當(dāng)前班次的血透病人的基本信息。

圖5 移動(dòng)醫(yī)生站主頁面及功能

3.3 移動(dòng)護(hù)士站

根據(jù)需求，設(shè)計(jì)了移動(dòng)護(hù)士站的基本框架，其框架圖如圖6所示。

（1）排班：根據(jù)護(hù)士不同的崗位及職責(zé)顯示負(fù)責(zé)的區(qū)域及床位數(shù)。

（2）上機(jī)：責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)在透析患者準(zhǔn)備就緒后開啟上機(jī)，開始透析流程，獲取儀器數(shù)據(jù)。

（3）透前信息：系統(tǒng)提供患者的基本資料，包括透前體重、透前血壓、透前溫度等信息，進(jìn)行核查。

（4）監(jiān)測(cè)：記錄患者生命體征等信息，方便護(hù)士核查、修改。

（5）臨床護(hù)理：提供模板方便護(hù)士實(shí)時(shí)記錄臨床事件及處理措施。

（6）醫(yī)囑：醫(yī)生使用平板下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)士收到通知，處理醫(yī)囑并自動(dòng)記錄時(shí)間點(diǎn)及執(zhí)行人。

（7）透析評(píng)估：提供模板方便護(hù)士評(píng)估透析過程中有無滲血、血腫、水腫等信息。

（8）下機(jī)：護(hù)士在患者結(jié)束整個(gè)透析過程后，完成下機(jī)，結(jié)束儀器數(shù)據(jù)采集。

（9）核查：系統(tǒng)提供透析機(jī)型號(hào)、膜材質(zhì)、透析液類型、透析液溫度等信息，護(hù)士在患者開啟上機(jī)前核查信息。

（10）排床：護(hù)士為特殊患者調(diào)換床位。

移動(dòng)護(hù)士站的頁面如圖7所示，顯示的是登錄護(hù)士負(fù)責(zé)的病人信息。

圖7 移動(dòng)護(hù)士站

3.4 儀器數(shù)據(jù)采集

每臺(tái)透析儀配備一個(gè)數(shù)據(jù)采集傳輸器，數(shù)據(jù)采集傳輸器和應(yīng)用服務(wù)器在同一個(gè)局域網(wǎng)中。在應(yīng)用服務(wù)器上安裝數(shù)據(jù)采集程序，程序自動(dòng)識(shí)別該儀器是否有病人已經(jīng)上機(jī)進(jìn)行治療，如果病人已經(jīng)簽到并且透析儀處于開啟狀態(tài)，那么數(shù)據(jù)采集器將開始進(jìn)行工作，采集周期為1 h。

每個(gè)數(shù)據(jù)采集傳輸器包含RS232轉(zhuǎn)RJ45通訊模塊，點(diǎn)對(duì)點(diǎn)連接模式，可以在不使用PC的情況下經(jīng)由網(wǎng)絡(luò)把數(shù)據(jù)返回應(yīng)用服務(wù)器。數(shù)據(jù)采集傳輸器如圖8所示。

圖8 數(shù)據(jù)采集傳輸器

3.5 透析充分性評(píng)估

血液透析充分性，不僅強(qiáng)調(diào)每一次透析的結(jié)果，還包括患者整體健康和生活質(zhì)量。系統(tǒng)通過臨床綜合指標(biāo)、生化檢查指標(biāo)、綜合評(píng)估三個(gè)方面得出結(jié)論，如圖9所示。

圖9 充分性評(píng)估

3.6 信息發(fā)布站

在治療區(qū)門口電視上顯示當(dāng)天當(dāng)班的病人床位號(hào)、透析方式、剩余上機(jī)時(shí)間等信息，電視通過高清多媒體接口（High Definition Multimedia Interface, HDMI）與專用計(jì)算機(jī)連接，信息發(fā)布程序采用.Net開發(fā)，界面如圖10所示。

圖10 信息發(fā)布界面

4 應(yīng)用分析

我院的血液凈化移動(dòng)醫(yī)護(hù)系統(tǒng)自2015年7月啟動(dòng)，前后共經(jīng)歷需求調(diào)研、方案設(shè)計(jì)、招標(biāo)、程序開發(fā)、測(cè)試、科室試點(diǎn)、整體上線等環(huán)節(jié)，并于2016年9月在腎內(nèi)科血液凈化中心正式使用。目前系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定，簡(jiǎn)單易用，尚無較大問題出現(xiàn)。

4.1 實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息電子化

目前的病例使用的是紙質(zhì)單據(jù)，格式不標(biāo)準(zhǔn)、大量紙質(zhì)記錄的管理等給科室?guī)砹舜罅糠爆嵉姆轻t(yī)療工作。血液凈化移動(dòng)醫(yī)護(hù)系統(tǒng)能夠通過與HIS、LIS、PACS對(duì)接，記錄患者的醫(yī)療信息，同時(shí)系統(tǒng)記錄醫(yī)生的醫(yī)囑信息、護(hù)士實(shí)際執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間、收費(fèi)信息等，完整記錄病人血液透析各階段各種治療數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)透析儀、稱重機(jī)、血壓儀的自動(dòng)采集，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息電子化，從根本上取代了紙質(zhì)辦公、手工管理模式。截至2019年10月，系統(tǒng)已記錄647名患者的血液凈化信息，取消了紙質(zhì)病歷。

4.2 減少病人就診等候時(shí)間

根據(jù)血透患者辦理登記時(shí)間分析，流程改造前患者集中在7～8點(diǎn)辦理手續(xù)，現(xiàn)場(chǎng)采用人工發(fā)號(hào)牌的形式排隊(duì)，護(hù)士手工采集血壓、體重等體征信息，就診等候時(shí)間長(zhǎng)。流程改造后，患者通過自助掛號(hào)繳費(fèi)一體機(jī)預(yù)約就診，自助稱重、量血壓、簽到，從就診到開始上機(jī)時(shí)間由5 min縮短到1.5 min，病人就診等候時(shí)間明顯減少，如圖11所示。

圖11 流程改造前后病人就診等候時(shí)間的比較

4.3 提高生命體征的采集效率

按照血液凈化中心的工作要求，4 h透析至少測(cè)量4次血壓、心率等生命體征。本研究中流程改造前，由護(hù)士人工檢測(cè)血壓、心率并記錄，消耗時(shí)間分別為8 min /人次、2 min /人次，而流程改造后此項(xiàng)工作完全由系統(tǒng)自動(dòng)完成，檢測(cè)血壓、心率的消耗時(shí)間都縮短為0.1 min /人次,如圖12所示。

圖12 流程改造前后生命體征采集時(shí)間的比較

4.4 提高醫(yī)療、護(hù)理的質(zhì)量

醫(yī)生利用平板電腦開始新的查房體驗(yàn)，通過無線網(wǎng)絡(luò)保持與整個(gè)信息網(wǎng)絡(luò)的實(shí)時(shí)連接，將病人信息直接帶到了病人床邊，醫(yī)生可以通過移動(dòng)終端方便地查看患者的醫(yī)囑信息，查閱病人檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單，實(shí)時(shí)記錄病人的生命體征及直接下達(dá)醫(yī)囑和醫(yī)囑修改，查看儀器數(shù)據(jù)，真正實(shí)現(xiàn)了移動(dòng)醫(yī)療，提升醫(yī)療質(zhì)量[17]。

護(hù)士利用PDA實(shí)時(shí)查詢病人相關(guān)醫(yī)囑信息，獲得檢驗(yàn)報(bào)告等相關(guān)信息，實(shí)現(xiàn)以病人為中心的綜合護(hù)理，隨時(shí)隨地掌握患者治療情況，實(shí)時(shí)記錄護(hù)理情況，遇到危機(jī)隨時(shí)報(bào)警，由于摒棄了傳統(tǒng)手工錄入的模式，數(shù)據(jù)質(zhì)量得到了明顯的加強(qiáng)，因此護(hù)理質(zhì)量也顯著得到提高[18]。

4.5 助力科研

血液凈化移動(dòng)醫(yī)護(hù)系統(tǒng)通過與醫(yī)院其他信息系統(tǒng)等接口，導(dǎo)入完整的患者信息、治療信息、檢查信息、用藥信息及費(fèi)用信息，通過自動(dòng)獲取儀器數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)積累，保存在數(shù)據(jù)庫(kù)中。這些數(shù)據(jù)體現(xiàn)在患者完成血液凈化治療的每一個(gè)細(xì)節(jié)，具有高度的準(zhǔn)確性和一致性，可用于科學(xué)研究。

5 總結(jié)與展望

血液凈化移動(dòng)醫(yī)護(hù)系統(tǒng)綜合利用無線技術(shù)、移動(dòng)計(jì)算機(jī)技術(shù)實(shí)現(xiàn)血液凈化中心的特殊業(yè)務(wù)和治療模式，特別是在醫(yī)療護(hù)理中使用手持終端，可以顯著提高醫(yī)護(hù)人員的工作效率，降低出錯(cuò)概率，為醫(yī)務(wù)人員及時(shí)診斷病情，制定優(yōu)秀的治療方案提供有力的支持和幫助。在實(shí)際運(yùn)行中，血液凈化移動(dòng)醫(yī)護(hù)系統(tǒng)還存在一定的局限性，如移動(dòng)終端運(yùn)行不穩(wěn)定容易卡頓；由于網(wǎng)絡(luò)信號(hào)不穩(wěn)定，頁面切換較慢；設(shè)備自身損耗大，隨著時(shí)間推移，性能降低；系統(tǒng)未開發(fā)透析儀、水機(jī)等設(shè)備維保、消毒管理功能；系統(tǒng)不具備醫(yī)護(hù)質(zhì)量控制模塊；未實(shí)現(xiàn)移動(dòng)透析儀接入系統(tǒng)；根據(jù)臨床需求，提出以下建議：通過微信、手機(jī)APP等形式向患者推送排班信息、健康宣教、慢性病隨訪等。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，血液凈化移動(dòng)醫(yī)護(hù)系統(tǒng)的功能將會(huì)逐漸完善，為血液凈化的高效化和安全化提供更有力的支持。