CT血管造影和MRI在脊髓血管畸形術后隨診中的價值

李大勝，黃河，王娜娜，徐海旺，王志潮

北京大學第三附屬醫院海淀院區（北京市海淀醫院）a. 放射科；b. 神經外科，北京 100080

引言

脊髓血管畸形的發病率低，僅占脊髓疾病的2%～4%[1-3]，但常會導致嚴重的癥狀，治療以介入栓塞和手術切除畸形血管團為主，術后殘留或復發是臨床常見的問題[2-5]。本研究用CT血管成像（CT Angiography，CTA）聯合MRI檢查，并對照選擇性全脊柱動脈血管造影（Digital Subtraction Angiography，DSA）的結果，探討CTA和MRI在脊髓血管畸形術后隨訪中的價值。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

收集我院2013年12月至2017年12月之間155例脊髓動靜脈畸形術后復查的患者，年齡范圍為9～78歲，平均年齡40.3歲。男女比例為106：49（2.16：1）。入組標準：進行過脊髓血管畸形手術治療的患者，包括血管內栓塞治療畸形血管團、單純手術切除畸形血管團或栓塞后手術切除畸形血管團，術后時間3個月到6年，患者有脊髓出血、缺血、受壓、脊髓神經根受壓等有關臨床癥狀。155例患者全部在CTA或MRI檢查后1周內完成DSA檢查，其中80例患者進行了CTA檢查，126例進行了MRI檢查。所有接受DSA的患者均簽署《手術知情同意書》，接受CT或MR增強檢查的患者均簽署《造影劑知情同意書》。

1.2 CT和CTA方法

CT掃描儀為飛利浦公司128層CT，掃描條件為120 kV，電流采用自動毫安模式，管電流-時間乘積為200～300 mAs，掃描層厚0.5 mm，螺距0.899，轉速0.5 s/周，掃描范圍從顱底至骶尾椎，包括全部脊髓；采用高壓注射器經肘靜脈以4 mL/s的速度靜脈注射造影劑碘佛醇（濃度為320 mgI/mL），注射量根據體重，按1.5 mL/kg給予，總量不超過100 mL。采用造影劑示蹤技術，選取降主動脈為監測平面，CT值達到100 HU觸發掃描。所有圖像為512×512矩陣，傳至工作站進行處理，重建方法包括血管容積（Volume Rendering，VR）重建，多平面重建（Multiplanar Reformat，MPR）和最大密度投影法（Maximum Intensity Projection，MIP）重建圖像。

1.3 MRI方法

使用GE公司1.5T的HD-xt超導磁共振掃描儀，患者取仰臥位，采用后置脊柱專用線圈（8通道）。根據臨床患者手術位置和術后體征定位，分為頸段（包括后顱窩延髓、頸椎和上兩節胸椎），胸段（包括第1胸椎到第2腰椎）和胸腰段（第7胸椎到第5骶椎）3段，選擇其中1～2段脊柱進行掃描。常規平掃脊柱矢狀位FSE序列T1WI（TR/TE=150/12 ms）、FSE序列T2WI（TR/TE=2300/100 ms）、STIR抑脂序列（TR/TE=3100/55 ms），層厚4 mm/層間距3 mm；橫軸位T2（TR/TE=2300/100 ms），層厚5 mm/層間距5 mm，增強前后掃描橫軸位LAVA序列（TR/TE=6.2/3.1 ms）對照，層厚1 mm/層間距0.5 mm，增強后常規掃描矢狀位、冠狀位的FSE序列T1（TR/TE=150/12 ms）。增強采用單側肘靜脈人工快速注射釓噴酸葡胺（Gd-DTPA）20 mL+生理鹽水20 mL，注射速度為3 mL/s，注藥后15～20 s觸發掃描。

1.4 DSA檢查

使用飛利浦公司的Allura FD20C數字減影血管造影機行全脊髓選擇性血管造影，使用4F/5F造影導管插管，部分病例行栓塞治療，對比劑為碘佛醇320 mg/mL，每支血管注射速率為1～2 mL/s，攝片4～6幀/s。

1.5 觀察方法

155例復查患者在完成CTA和（或）MRI檢查后一周時間內進行了全脊髓選擇性血管造影的檢查，其中80例患者有CTA檢查結果，126例患者有MRI檢查結果，CTA和MRI的診斷結果由3名有診斷經驗、并經過統一培訓的神經放射學醫師共同完成，意見不一致時由投票確定。評價方法包括：① 在CTA的原始和重建圖像上確定有無明確的復發或殘留畸形血管，如果有畸形血管的存在則盡量尋找并確定供血動脈的來源；② 在MRI上觀察有無脊髓水腫的存在，并在水腫的脊髓周圍尋找有無明確畸形流空血管影，并觀察留空血管影是否在注入造影劑后強化，最后在MRI上確定有無脊髓畸形血管殘留或復發；③ 以DSA的結果為金標準，最終確定患者有無脊髓畸形血管術后的殘留或復發，且與CTA和MRI的檢查結果進行對照分析。而且，將CTA和MR的檢查結果都是陽性的定義為串聯結果陽性，CTA或MR其中任何一個檢查結果為陰性的定義為陰性。

1.6 統計學方法

使用Excel 2007建立數據庫，用統計軟件SPSS 20.0進行數據分析。靈敏度、特異度、假陽性率、假陰性率以百分比表示。以DSA檢查結果為金標準，采用交叉列聯表分別計算CTA、MRI以及CTA和MRI串聯檢查結果的靈敏度和特異度。CTA和MRI的串聯檢查，陽性例數為兩項檢查均為陽性者才確定為陽性。

2 結果

DSA檢查結果作為金標準，分別以CTA檢查、MRI及兩種方法串聯作為篩查方法，脊髓血管畸形術后CTA、MRI和DSA的診斷結果的影像學資料，見圖1～2。

圖1 脊髓血管畸形術后CTA和MRI都明確診斷為復發并經DSA證實

圖2 脊髓血管畸形術后CTA和DSA確診為復發陰性

在80例CTA檢查的患者中，41例為脊髓血管畸形殘留或復發，39例無脊髓血管畸形殘留或復發；CTA診斷和DSA最終結果符合的為真陽性患者37例，真陰性患者33例，其中靈敏度為90.2%，特異度為84.6%，假陰性率為9.8%，假陽性率為15.4%。在126例MRI檢查的患者中，71例為脊髓血管畸形殘留或復發，55例無脊髓血管畸形殘留或復發；MRI診斷和DSA最終結果符合的為真陽性患者64例，真陰性患者36例，其中靈敏度為90.1%，特異度為65.5%，假陰性率為9.9%，假陽性率為34.5%，CT和MRI串聯方法篩查的90例患者中，37例診斷為脊髓血管畸形殘留或復發，53例診斷為無脊髓血管畸形殘留或復發，CTA和MRI串聯診斷和DSA最終診斷結果一致的真陽性患者為26例，真陰性患者為52例，其中靈敏度為70.3%，特異度為98.1%，假陰性率為29.7%，假陽性率為1.9%。聯合應用CTA和MRI診斷脊髓血管畸形術后殘留或復發的特異度大幅度提升，假陽性率明顯下降（表1～2）。

表1 CTA和MRI及兩者聯合篩查與DSA檢查結果（例）

表2 CTA和MRI顯示脊髓血管畸形殘留或復發的靈敏度和特異度比較（%）

全部155例進行了DSA檢查的患者，最終確認脊髓血管畸形復發或殘留的陽性患者為83例，沒有殘留或復發的陰性患者為72例，陽性率為53.5%。其中80例患者進行了全脊髓CTA的檢查，其中43例CTA診斷為脊髓畸形血管殘留或復發，37例為沒有殘留或復發，陽性率為53.8%。在126例完成MRI的患者中，83例MRI診斷為脊髓畸形血管殘留或復發，43例為沒有殘留或復發，陽性率為65.9%（表3）。

表3 脊髓血管畸形殘留或復發患者的檢查結果

3 討論

脊髓血管畸形包括的病種不少，分類方法也較多，目前國際上的分類方式是將其按病因分為先天性和獲得性兩類，先天性患者包括海綿狀血管瘤和動靜脈畸形（包括團塊型動靜脈畸形、幼稚型動靜脈畸形和I～Ⅲ型髓周動靜脈瘺），獲得性患者主要是硬脊膜動靜脈瘺[1-2,5-8]。該病的治療以手術方法為主，包括血管內治療畸形血管團、單純手術切除畸形血管團及栓塞后手術切除畸形血管團[3]。不論何種治療方法，都需要對患者術后的脊髓血管畸形有無殘留或復發進行評價[4,9-10]。

在臨床實際工作中，研究發現單獨應用CTA或MRI進行術后隨訪評估，結果和準確性都存在一定誤差。怎樣提高患者術后評價的準確性是臨床工作中的難點，根據現有患者CTA、MRI和DSA的檢查結果，我們設計了串聯實驗來評價最佳組合方式。以往文獻對CTA和MRI、MRA等無創性術前檢查和診斷脊髓血管畸形的研究較多[4-5,11-13]，然而用串聯方法對脊髓血管畸形術后復發或殘留進行評估的影像學研究文獻目前還未發現。本文以DSA的檢查結果為金標準，采用CTA和MRI診斷作為篩查方法，評價脊髓血管畸形術后復發或殘留的靈敏度、特異度、假陽性率和假陰性率，發現CTA和MRI兩種方法串聯使用，可以大幅度提高對脊髓血管畸形復發或殘留診斷的特異度，降低了假陽性率，減少了誤診的可能性。因此，探討CTA和MRI在脊髓血管畸形術后隨診中的應用具有臨床參考價值。

64層及以上的多層螺旋CTA的方法已經廣泛應用于冠狀動脈、頭頸血管和內臟、四肢血管疾病的診斷，在脊髓血管疾病的診斷上也取得了很好的效果[6,14-15]。CTA對畸形血管團的范圍和引流靜脈顯示清晰、準確，在本組脊髓血管畸形術后隨訪的患者中，由于增強后復發或殘留的畸形血管團本身明顯強化及靜脈血管直徑較粗的緣故，并且對于髓內AVM的供血動脈也可以辨識，應用薄層重組圖像觀察準確性更高，也可以通過VR等后處理技術全面、立體和直觀地顯示病變與周圍結構的關系[3,5-6,16-17]。本組病例CTA對脊髓畸形血管復發或殘留的靈敏度為90.2%，特異度為84.6%，但仍然存在9.8%的假陽性率，15.4%的假陰性率，本文的研究結果顯示，由于CTA顯示畸形血管的靈敏度較高，但由于單獨無法明確是否有脊髓水腫的情況存在，仍然存在較高的假陰性率，這與國內外文獻的CTA檢查結果類似。

脊髓MRI的成像方法較多，MRI和（或）MRA的改變：① 對于高度懷疑脊髓AVM者，可作為首選檢查；② 可顯示AVM的部位、畸形團大小、引流靜脈的結構及方向；③ 可顯示畸形團內及引流靜脈有無血栓形成；④ 可觀察脊髓實質的水腫、壓迫或萎縮是否存在；⑤ 可發現伴隨的其他脊髓病變；⑥ MRA可初步發現供血動脈的位置或數量[3,6-8,18-19]。本組研究脊髓血管畸形有無復發或殘留使用脊髓常規MR平掃和強化的方法，本組病例MRI對脊髓畸形血管復發或殘留的靈敏度為90.1%，特異度為65.5%，但仍然存在9.9%的假陰性率，34.5%的假陽性率。由于本研究沒有進行MRA血管的掃描，無法用MR對畸形血管存在與否進行評價，但由于MR對脊髓情況顯示較為敏感，本組患者MR檢查結果假陰性率較低，但也造成了假陽性率較高，這與國內外的文獻結果有一定差別[7-8,18-20]。有文獻資料顯示3D容積掃描，特別是CUBE序列對脊髓病變的顯示效果更好，這些有待于我們進行新的應用和總結[8-9,20-22]。

聯合應用CTA和MRI兩種檢查方法，對脊髓畸形血管復發或殘留的靈敏度為70.3%，但特異度為98.1%，由此可以看到兩種方法聯合應用，雖然靈敏度減低，但特異度明顯提高，且顯著減低了假陽性率。

4 結論

根據本組研究的檢查結果，脊髓CTA和MRI的串聯診斷具有較高的特異度和較好的靈敏度，在脊髓血管畸形患者術后的隨診中聯合應用可以使假陽性率降到最低，對于脊髓血管畸形術后復發或殘留的診斷更為有效。因此，聯合CTA和MRI在脊髓血管畸形術后隨診中的應用，具有更好的臨床參考價值。