自制簡易脊柱手術床結合C型臂X線機粘貼標尺在基層醫院行PKP術中的應用

李想，羅凌云，曾本強，秦誼，常瑞，胡兵，宋小強，陳安剛，胡驊，廖真宇

四川省人民醫院溫江醫院，成都市溫江區人民醫院，a. 骨科；b. 放射科，四川 成都 611130

引言

胸腰椎骨質疏松性椎體壓縮性骨折（Osteoporotic Vertebral Compression Fractures，OVCFs）臨床常見，常引起腰背疼痛、下肢活動不便、脊柱后凸畸形等，降低患者工作生活質量[1]。經皮穿刺椎體后凸成形術（Percutaneous Kyphoplasty，PKP）術治療OVCFs有創傷小，安全性高，能迅速緩解疼痛癥狀及改善脊柱畸形的優點[2]。穿刺、球囊擴張及骨水泥注入是手術關鍵步驟，若出現失誤及骨水泥滲漏可引起嚴重并發癥，因此清晰、準確的影像監視是安全、迅速完成手術的基礎。當前報道的如數字減影血管造 影（Digital Subtraction Angiography，DSA）[3]、DSAInnova 3D技術[4]、DSA類C臂椎體束CT成像技術[5]、三維透視C型臂[6]等影像設備/技術可為PKP術提供清晰度、準確度更佳的術中影像效果，提高手術安全性及療效。新型C型臂X線機能記錄術中透視時C型臂升降高度、旋轉角度；其球管與探測器體積減小，間距增大，方便術中操作。但如所在基層醫院當前仍運用普通C型臂X線機，在椎體成形術中需頻繁調整設備以適應透視需求，增加手術時間及醫、護、患輻射暴露風險，也不符合手術精細操作要求[7-8]。此外手術室配備的普通手術床存在與C型臂X線機配合度差、干擾透視成像效果的不足，影響手術操作。鑒于此，本研究將簡易脊柱手術床配合C型臂X線機粘貼標尺輔助術中透視運用于PKP術中，效果滿意。

1 自制簡易脊柱手術床及C型臂X線機粘貼標尺

1.1 自制簡易手術床設計思路

因該手術床為行PKP術用（也適用其他胸腰椎脊柱手術），術中需與C型臂X線機配合，故需：允許設備在床下快速移動；滿足多角度透視需求并盡量減少對術者操作的干擾；因胸腰段手術患者多為俯臥位，故需有專門位置容納患者面部，不影響患者呼吸及術中麻醉；不影響術中透視成像效果；高度可調；可自由移動以便臨時接應患者；盡量提高舒適性；承重需牢固可靠；設計、材質、制作盡量簡單、低成本。

1.2 自制簡易脊柱手術床

該手術床為本科室曾本強醫生設計、監制并率先使用。為四腿支撐承重結構。尺寸190 cm×60 cm×70～90 cm（長×寬×高，高度可調）；床面整體呈矩形，依據患者俯臥體位分頭足側，頭側有12 cm×20 cm橢圓形孔，患者俯臥位時面部置入孔中；床面對應患者俯臥位時胸腰部由兩側向中收窄形成50 cm×36 cm（長×寬）狹長腰部。床面為1 cm厚非金屬床板上覆4 cm厚海綿墊，整體厚度5 cm。四支撐腿為兩段式中空不銹鋼嵌套構造，頭足同側支撐腿通過兩根橫柱連接增強手術床整體穩定性，兩橫柱間置液壓千斤頂以調節支撐腿高度，最高可調節20 cm；支撐腿四足安裝萬向滑輪，可鎖止，承重不小于400 kg（圖1）。

圖1 自制簡易手術床

1.3 C型臂X線機粘貼標尺思路

PKP術穿刺、球囊擴張及骨水泥注入步驟需多次拍攝傷椎正、側位片以明確穿刺針、球囊及骨水泥在椎體內情況。通過在設備升降軸粘貼標尺將C型臂上升距離數據化；通過在設備左右向旋轉軸與主軸連接處粘貼標尺將攝片時C型臂沿患者矢狀位旋轉角度轉化為偏移距離并數據化。記錄拍攝正、側位片時C型臂上升及偏轉數據，當在正、側位攝片狀態間來回調整時可依據記錄數據將C型臂精確調整回最佳高度及偏轉角度，無需像未粘貼標尺時需根據透視成像結果多次微調，簡化設備調整動作。

1.4 C型臂X線機粘貼標尺

C型臂X線機（EverView 7500 C型臂X射線成像系統，北京通用電氣華倫醫療設備有限公司）粘貼標尺：在升降軸上粘貼標尺，以升降軸頂點設為參考0點，標尺從上往下計數；在C型臂X線機左右向（患者軀體的矢狀面）旋轉軸與主軸連接處粘貼標尺，以主軸向前紅色箭頭為參考0點，分別向左向右順序計數（圖2）。

圖2 C型臂X線機粘貼標尺

2 應用評價

2.1 方法

2.1.1 一般資料

將2017年1月至2019年7月間收治的46例OVCFs患者納入研究，均行經單側椎弓根穿刺PKP術治療。其中2017年1月至2018年3月間收治的26例患者在普通手術床上手術，術中運用C型臂X線機透視，未粘貼標尺，為對照組。2018年3月至2019年7月間收治的20例患者在自制簡易脊柱手術床上手術，C型臂X線機粘貼標尺輔助透視，為觀察組。兩組患者術前一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性（表1）。

表1 兩組患者術前一般資料比較

2.1.2 手術方法

兩組患者均由同組醫生行手術治療。

（1）觀察組：于自制簡易手術床行手術治療。患者取俯臥位面部置于頭側孔中。在帶有標尺的C型臂X線機透視下定位傷椎，標記體表穿刺點，消毒鋪巾后逐層浸潤麻醉至骨膜。帶芯穿刺針與患者軀體矢狀面成15°夾角經穿刺點單側穿刺，穿刺滿意后絲錐攻絲，置入球囊，C型臂X線機監視下緩慢、勻速注入造影劑擴張球囊，當球囊擴張達理想位置后停止擴張。期間C型臂X線機在正位攝片（患者軀體的頭足矢狀面）與側位攝片（患者軀體的左右冠狀面）狀態之間來回調整以觀察穿刺針穿刺置入及球囊擴張情況，當攝正位片時記錄標尺升高及C型臂偏轉數據，側位片時記錄標尺升高數據，當在正、側位攝片狀態之間調整時，依據記錄數據將C型臂精確恢復到最佳高度及偏轉角度。抽出造影劑，退出球囊，在C型臂X線機監視下將拔絲期骨水泥連續分次低壓注入椎體，正側位攝片時C型臂X線機的調整動作同上。待骨水泥凝固后拔出工作套管，無菌敷料覆蓋切口，患者生命體征平穩即手術結束。

（2）對照組：手術操作步驟、骨水泥品牌及PKP術器械品牌均與觀察組一致。術中所用手術床為普通手術床。C型臂X線機在攝正側位片時依據實際透視效果逐步調整。

術后不用抗生素。口服抗骨質疏松藥物治療骨質疏松，年齡>70歲患者靜注唑來膦酸5 mg。術后1 d患者佩戴腰部護具下床行走，術后3 d恢復基本日?；顒?。自制簡易脊柱手術床與C型臂X線機配合使用示意圖，見圖3。

圖3 自制簡易脊柱手術床與C型臂X線機配合使用示意圖

2.1.3 觀察指標

手術時間：穿刺針經標記點穿刺開始計時至骨水泥推注完畢止；術中C型臂X線機透視次數；一次成功穿刺率：一次穿刺后穿刺針在正側位透視即位于椎體內正確位置，無穿透椎弓根內壁、椎體前壁等；骨水泥滲漏情況包括上下終板滲漏、椎體前滲漏、椎管內滲漏等；手術前后患者腰背痛視覺模擬評分（Visual Analogue Score，VAS），在紙面劃一條10 cm橫線，一端為0表示無痛，一端為10表示劇痛，讓病人根據自我感覺在橫線上劃記號表示疼痛程度，0分為無痛；3分以下為輕微疼痛，能忍受；4～6分為中度疼痛，影響睡眠，尚能忍受；7～10分為重度疼痛，影響食欲及睡眠，難忍受。

2.1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0統計軟件分析統計數據，計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學差異。

2.2 應用結果

對照組手術時間長于觀察組，術中透視次數多于觀察組，差異有統計學意義（P＜0.05），但兩組一次成功穿刺率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。對照組發生骨水泥滲漏5例，其椎間盤滲漏3例，椎體周圍滲漏2例，無椎管滲漏，均未引起癥狀未處理；觀察組發生椎間盤滲漏2例，均未引起癥狀未處理，對照組骨水泥滲漏發生率高觀察組，差異有統計學意義（P＜0.05）。術前，兩組腰背痛VAS評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；術后，對照組VAS評分高于觀察組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組觀察指標如表2所示。

表2 兩組觀察指標比較

3 討論

椎體成形術中運用普通C型臂X線機時的輻射暴露風險值得重視[7,9-11]。Perisinakis等[12]報道椎體成形術中平均透視時間為10.1 min，年齡和性別標準化患者平均有效劑量、性腺劑量、皮膚入口劑量均遠高于標準放射檢查的輻射劑量。Fitousi等[13]報道經皮椎體成形術（Percutaneous Vertebroplasty，PVP）術中輻射暴露引發腫瘤風險為1/580，遺傳缺陷風險為1/20000，而PKP中為41/100000及1/100000。醫護人員在椎體成形術中遭受輻射暴露主要與總透視時間[14]（定位、穿刺及骨水泥注入時的監視時間）及透視位置[15]（側位透視產生的直接輻射與散射輻射遠高于正位透視）有關。本文作者所在單位的骨科手術室做了必要的鉛墻屏蔽，術中醫護人員也做了必要的鉛衣及眼睛覆蓋，減少透視位置造成的輻射暴露，也與前人證實的減少術中透視次數是減少輻射暴露風險最直接方法[15-16]一致。但因手術床與C型臂X線機配合不甚理想且設備本身操作便利性不足導致很難降低術中透視次數，本研究通過自制簡易脊柱手術床配合在現有C型臂X線機上粘貼標尺顯著減少術中透視次數，降低輻射暴露風險。

過往行PKP術在普通手術床上進行，主要情況如下：① 手術床中央柱式承重結構占據床下較大空間影響C型臂X線機移動；② 患者俯臥位后胸腰部正對柱式承重柱，透視時C型臂傾斜、旋轉角度常受限需反復調整設備，增加手術時間及透視次數；③ 床邊卡扣、鎖孔等金屬附屬結構形成疊影干擾透視成像效果，常需增加透視次數。后改用長條木桌為手術床，為四腳承重結構，C型臂X線機在床下移動方便并解決成像干擾問題，但該手術床床面寬度大，C型臂X線機球管及探測器易與木桌觸碰增加污染風險；床表面堅硬患者俯臥位時體感不佳。而自制簡易脊柱手術床經實際運用有以下優勢：① 四腿支撐且高度可調，釋放手術床下空間，極大便利C型臂X線機移動，減少微調，減少手術時間及透視次數；② 術中穿刺、球囊擴張、骨水泥注入時透視與術者操作往往同時進行，為避免觸碰設備破壞無菌狀態術者會避開設備，此時設備對術者操作產生一定干擾；自制脊柱手術床將患者俯臥時胸、腰及部分骨盆覆蓋對應位置縮窄形成細長腰部，設備偏離一定距離仍能滿足透視需求，釋放操作空間減少設備對術者操作的干擾；③ 細長腰部使得更換透視方向時可最小程度移動升設備，減少微調，減少手術時間及透視次數；④ 胸腰段脊柱手術患者多取俯臥位，此時需妥善放置患者面部。自制脊柱手術床頭側孔放置患者面部不影響呼吸，不影響術中麻醉且可防止患者在清醒狀態下頭部傾斜引起胸腰椎傾斜旋轉影響透視及手術操作；⑤ 床面為非金屬材質且整體厚度為5 cm，床邊也無附屬結構，不影響透視成像結果；⑥ 設計初始即考慮為可移動式，以便術前臨時接運活動不便患者，術后轉運術畢患者，減少搬運環節提高患者舒適度及安全性；⑦ 該手術床無專利侵權風險，無復雜設計，材質日常可得，無特殊、復雜制造工藝，盡量降低制造成本。

PKP術中穿刺、球囊擴張與骨水泥注入時需多次拍攝傷椎正側位片以確保操作安全性，其構成術中輻射暴露的主要部分。側位攝片時最佳高度可參考手術床平面，較易確定；正位攝片時因胸腰段脊柱的生理曲度及傷椎后凸畸形，患者俯臥位時傷椎與手術床平面有一定夾角，若患者胸腹部墊空成角還會擴大，此時需拍攝傷椎而不完全是胸腰段正位片，C型臂X線機球管也相應需一定角度偏轉。忽略此傾斜角度或調整不準確可造成細微操作誤差，增加骨水泥滲漏風險。無標尺參照時往往不能準確調整到位，需根據透視成像結果多次微調，增加透視次數。通過在升降軸及左右向旋轉軸與主軸連接處粘貼標尺，將C型臂上升高度及偏轉角度可視化、數據化，設備在正側位攝片狀態間來回調整時依據數據即可迅速、精確調整至最佳高度及偏轉角度，簡化調整動作，減少術中透視次數。此外，減少設備調整時間可減少對骨水泥推注的影響，避免骨水泥硬化造成在椎體內分布不均勻，影響療效。

觀察組手術時間、術中透視次數、骨水泥滲漏發生率均少于對照組，表明自制簡易脊柱手術床配合C型臂X線機粘貼標尺能提高設備操作的便利性，減少手術時間及術中輻射暴露風險并在一定程度上提高療效，二者配合運用效果滿意。但本文患者分組按照入院時間進行，未排除其他可變因素對觀察指標的影響，后續將整理同一時間段患者資料對比分析。