醫養結合視角下機構養老模式的創新
——基于南京市醫養機構的實證分析

□李夢嬌

（作者單位：江蘇省司法警官高等職業學校。）

我國人口老齡化程度不斷加深，養老問題日益嚴重。近年來，我國“醫養結合”養老的理念深入推廣，醫養結合機構大量興起，以醫養結合機構為載體的養老模式在探索中不斷發展。南京市形成了以“養中有醫”“醫中有養”“醫養并重”為主要類型的醫養結合機構養老模式。但在對南京市兩所代表性醫養結合機構的實地調研中發現，當前南京市醫養結合機構在管理制度、服務質量、融資渠道和保障措施等方面仍存在困境和不足。鑒于此，可在管理機制、服務體系、供給方式和保障體系等方面進行模式創新。

一、概念界定

（一）機構養老模式

這一模式是指由專業人員組織、經營、管理，在養老機構中滿足老年人在生活照料和情緒安慰需求的模式。它與家庭養老和社區養老的主要區別在于，需要一個養老機構作為主要生活場所。養老機構是該模式實現的載體，因此如果對該模式進行分類，通常根據養老機構的服務對象、資金來源、盈利能力的不同進行分類。具體劃分方法有三種：第一，根據主要服務對象，分為敬老院等幾類。敬老院、福利院服務于“三無老人”“五保”老人和特護的老年人。老年公寓主要服務于能夠照顧自己的老年人。第二，根據資金來源的不同，可以分為三類:“公辦公營”“公辦民營”“民辦民營”。第三，根據養老機構的盈利能力，可以將養老機構分為非營利性和營利性。

（二）醫養結合

“醫養結合”是一個具有新時代中國特色的名詞，是為了實現老年人在享受養老服務的同時能方便快捷地獲得醫療服務而產生的。綜合相關研究可以將“醫養結合”的概念定義如下：“醫養結合”是一種基于老年人護理服務，聚焦醫療資源介入，滿足不同年齡老年人身體和心理發育的不同需求，提供傳統的生活護理、醫療保障、康復護理、健康管理、心理慰藉等服務，為老年人提供支持、醫療、學習、娛樂的理念。

（三）醫養結合機構養老模式

醫養結合機構養老模式是指以醫養結合機構為載體，由專業人員組織、經營、管理，通過有償或無償的方式，同時滿足老年人在醫療和養老兩方面需求的養老模式。當前，我國有三種典型的醫養結合機構養老模式：一是養中有醫模式，即在養老機構中建立醫療機構的模式；二是醫中有養模式，即醫療機構設立養老機構模式；三是醫養并重模式，即醫療與養老機構簽訂協議實施醫養結合。

二、實證分析

（一）對象選取

研究對象選取上，主要基于以下兩點考慮：第一，根據醫養結合機構養老模式的概念可知，該模式以醫養結合機構為主要載體，其問題也主要反映為醫養結合機構運營過程中的問題，因此，將選取醫養結合機構作為實證分析的對象；第二，由于南京市醫養結合機構中屬于醫養并重模式的最多，將以此類型的醫養結合機構為研究對象進行調研。基于這兩點，選取了J機構和M機構作為主要的調研對象。

（二）對比分析

1.機構概況。J機構是整個南京市J養老集團的分支之一，是經區衛生局及民政局批準，具有醫療執業許可資質、南京市城鎮職工醫保定點的綜合性養老機構，性質上屬于民辦性質的養老機構，自負盈虧，在經濟上處于獨立狀態。M機構于2015年成立，是區政府“十二五”時期重大民生工程，由江蘇省老年醫院（江蘇省省級機關醫院）和江蘇安匯健康養老產業有限公司共同負責管理和運營，屬于社會福利事業，為南京市醫保定點單位，在機構性質上屬于公建民營。J機構占地2600平方米，使用面積共計5500平方米，有一棟四層樓，現有床位130余張，有帶客廳的套間、單間、雙人間、三人間，房間設施齊全。M機構一期開放床位676張，總體布局由7幢單體建筑組成。

2.醫療層次與入住對象。機構的性質大大影響了其醫療層次。在醫療器械的配備上，J機構負責人表示一方面考慮到老人健康護理上的需求，另一方面考慮到老人的經濟承受能力，他們擁有的是一些比較小型的實用醫療器械，并沒有比較專業的大型醫療器械。而M機構擁有較為專業的理療水平，在醫療護理樓內設有急診室、門診、外科、眼科等配套的醫技科室、護理病房等，與完善的科室相對應，M機構在醫療器械的配備上也非常完善。據J機構的負責人介紹，J養老集團旗下的四個養老機構收住的老人類型不同，J機構所收住的老人大多數屬于失能失智的老人，生活能夠半自理。據M機構工作人員介紹，每個入住的老年人在正式入住之前都會被要求填寫ADL量表，M機構在老人護理標準的基礎上又增加了專人特護，以滿足身體狀況比較差的老人的護理需求。

3.人力資源狀況。J機構醫生配備數量為4至5名，護士數量為10名左右，護工的數量為20名左右。在醫生的醫療水平以及護理人員專業程度上，該機構對于護士的學歷要求為中專，工作經驗為至少一年；同時定期會有三甲醫院的醫生前來坐診，為病情比較復雜的老年人設計一些診療方案。護工方面，J機構的護工年齡大部分都在60歲以上，行動比較遲緩，可見J機構目前很難達到護工專業化的標準。M機構的醫生全都來自于江蘇省養老醫院，都有搶救和救治高齡老年人的相關經驗，機構實行醫生日常坐診制和專家定期坐診相結合的方式，各科室、中心都會配備兩到三名醫生。江蘇省老年醫院對醫護人員的學歷有相關要求，其中護士學歷要求大專或本科，醫生學歷要求本科或碩士研究生及以上，保證了機構醫護人員醫療服務的專業性。護工方面，M機構招聘的護工要求必須55歲以下，有健康證，上崗前要經過機構組織的專業培訓。

4.資金來源和部門負責。兩家機構的資金來源主要分為兩個部分：一方面是政府的政策支持，主要是政府的補貼費用，另一方面是入院老年人的繳費。J機構表示政府的補貼非常少，整個機構處于自負盈虧的狀態。而M機構的負責人強調其經營是政府的福利事業，政府會在多方面進行補貼。兩家機構在部門負責方面均同時由民政部門以及衛生部門負責。

5.社會保障情況。社會保險保障方面，兩家機構都是非社區醫保定點機構。其中J機構是南京市城鎮職工醫保定點機構，M機構為南京市醫保定點機構、南京市一級定點醫療機構。

三、發展困境

（一）管理制度有漏洞，評估標準不統一

從兩家醫養結合機構來看，均進行了醫養結合機構養老模式，然而，在確定入住老人照料等級方面，M機構采取了使用較為普遍、科學的ADL量表，而J機構對于入住老人的等級確定卻沒有任何評估標準和方法，只憑老人或家屬口述。此外，養老與醫療在運作、價格、評估、老年人醫療保險等方面的政策不相符，導致服務標準不規范。

（二）專業化護理人員資源短缺

在J機構中，機構護理人員的招聘條件中并未提及需要通過培訓或者需要持有國家資格證書，且經實地調研后發現，機構內每名護工所要負責的老人數量遠超國家標準，這對于機構服務質量的影響是顯而易見的。

（三）機構供給渠道單一

M機構屬于公辦民營機構，資金方面政府補貼較多，雖然這種運營模式能夠較好地保證國有資產不流失、養老用途不改變，但這不僅加重了政府的財政負擔，也不能充分發揮市場的資源優化機制。而J機構作為民辦民營機構，運營資金上基本靠收取入住費用和貸款，政府補貼甚微，持續經營的壓力十分巨大。

（四）醫保覆蓋范圍窄

兩家醫養結合機構均為醫保定點機構，其中M機構為南京市醫保定點機構，可報銷包括城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和新農合醫療保險在內的基本醫療保險。醫療保險能夠報銷的只有機構老人的醫療看病費用，而對于在入住繳納費用中占主要比重的護工護理費等目前還不在報銷范圍，這意味著患慢性病以及需要長期專人照料的老人需要自己負擔這一部分花銷。

四、創新路徑

（一）實行統一管理與監督

南京市政府必須加強組織領導和部門協調，執行和完善相關政策，為醫養結合開辟綠色通道。一是各部門要理順各自職責界限，明確各部門的范圍和職責，提高政府部門的工作效率。二是各部門應及時制定并實施醫養結合的具體政策方案，以指導意見取代計劃指標。地方管理部門應發揮主觀能動性，結合南京市實際情況，多渠道、多思路地將醫養結合與南京區域發展實際相關聯，真正做到解決醫養服務有效供給不足的問題。

南京市可以從以下兩個方面出發建立統一監督體系。一方面，建立醫養結合機構分級和服務質量評估體系，規范行業準入和監督機制。另一方面，建立嚴格的醫養結合機構行業準入和退出機制，完善市場監督和運營評估，指導醫養結合機構標準化管理，提升服務水平，針對侵害老年人人身財產權益的違法行為和安全責任事故依法嚴格查處。

（二）規范職業標準和培訓模式

人才發展規劃的制訂需要遵循以下原則：一是人才發展規劃要立足于現實國情：二是人才發展規劃要具有前瞻性；三是人才發展規劃要與當地其他社會發展規劃相輔相成、協調一致。南京市可從以下兩個方面進行創新：一方面，制定醫養結合機構的護工編制體系。南京市應創新性地建立護工編制體系，為護工提供社會醫療、養老等方面的保障，建立一支穩定的護工隊伍。另一方面，應建立護工培訓機制。職業高校需要對專業課程體系進行重建，整個專業課程體系要著力于建立養老服務實訓基地，機構要完善養老服務人員專業評級機制。

（三）構建多元主體的供給體系

要想緩解醫養結合機構資金匱乏問題需要充分發揮市場主體的作用，推進醫養結合機構連鎖化運營，鼓勵發起設立采取股權投資等市場化方式獨立運作的醫養投資基金，吸引社會力量進入醫養服務基礎設施和服務領域。

南京市民政局等可以成立慈善機構、基金會等非營利性組織參與醫養結合事業，充分發揮社會功能。同時，南京市政府也應積極動員公眾參與醫養事業的熱情，促進醫養結合文化傳播，定期組織和安排社會志愿者在醫養結合機構實踐，并提供培訓和信息平臺，為社會志愿者參與醫養結合事業提供便利。

（四）建立長期照護服務機制

長期照護服務體系在國際上有著較為系統的發展機制，日本、德國等西方國家早已推廣使用這一體系，并取得了明顯的成效。在國內，青島等城市也開展了長期照護保險制度的試點工作，在當地也取得了一定的成效，證明了該制度體系的建立是符合我國國情的。因此，基于南京市醫養結合機構養老模式發展的現實狀況，嘗試建立長期照護服務體系，可以學習國外長期照護體系的建構經驗，設立“長期照護服務經理”的角色，并采用案例管理模式進行綜合評估，制訂綜合護理服務計劃，以團隊的協作方式提供醫養服務，確保老年人可以獲得多層次多級別的服務。

五、結語

隨著我國人口老齡化程度的不斷加重，老年人的養老需求不斷增加，醫養結合機構養老模式憑借其可以同時滿足老年人專業化醫療和護理需求的優勢，成為老年人養老方式的優選對象。雖然本文主要針對機構養老模式展開討論，但無論是居家養老、社區養老還是機構養老，都適應于醫養結合的運行模式。所以，我們不應將此三者割裂開來，可以通過“互聯網＋養老”和“智慧養老”有選擇地把居家、社區、機構有機連接起來，醫養護相結合，全面整合養老資源。