序貫式排痰護理方案在重型顱腦損傷氣管切開病人中的應用

陳 璐，俞丹妮，王 芳，呂 琳，陳 丹

南京大學醫學院附屬鼓樓醫院，江蘇210008

重型顱腦損傷是神經外科常見的危重癥疾病，病情復雜兇險，致死率為35%～45%[1-2]。由于直接或間接損傷管理呼吸的中樞神經系統，病人往往需要行氣管切開術以保持氣道通暢，維持正常的氧合。病人氣管切開后氣道解剖結構與生理功能發生變化，防御系統遭受破壞，護理不當容易導致痰液難以排出，誘發肺部感染，延長住院時間，增加醫療負擔[3]。因此，做好重型顱腦損傷氣管切開病人的排痰護理十分關鍵。目前，國內關于排痰護理的研究主要集中于心胸外科術后病人、肺結核病人、肺炎病人等[4-5]，促進痰液排出的方式比較單一，主要包括翻身、叩背、霧化吸入、機械吸引等。本研究基于循證護理的理念，針對重型顱腦損傷氣管切開病人的特點，構建了科學、規范的序貫式排痰護理方案，取得了良好的效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣法，選取江蘇省南京市某三級甲等綜合性醫院神經外科重癥監護室50 例重型顱腦損傷氣管切開病人。納入標準：①診斷為重型顱腦損傷；②年齡≥18 歲；③行氣管切開術；④入住神經外科監護室，預計住院時間≥1 周。排除標準：①有胸部物理治療的禁忌證；②生命體征不穩定的病人；③有嚴重的心臟、腎臟、肺部等基礎疾??；④凝血功能異常的病人。2018 年1 月—2018 年12 月收治的25 例重型顱腦損傷氣管切開病人作為對照組，2019 年1 月—2019 年12 月收治的25 例重型顱腦損傷氣管切開病人作為觀察組。兩組病人年齡、性別、格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale，GCS）、氧分壓、二氧化碳分壓比較差異無統計學意義，見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 干預方法

1.2.1.1 對照組干預方法 對照組予以常規排痰護理。保持病室溫度18～22 ℃，濕度50%～60%。抬高床頭30°，氣管切開口以0.5%碘伏換藥，每日3 次?？谇蛔o理，每日3 次。4 h 測1 次氣囊壓，確保氣囊壓維持在25～30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），遵醫囑給予霧化吸入，每日2 次或3 次。每班翻身、叩背2 次，每次3～5 min。按需吸痰，每次吸痰≤15 s，間隔3～5 min，將吸痰管插入氣道，遇到阻力后上提1～2 cm 作為吸痰管進入氣道的深度指標，嚴格無菌操作。

1.2.1.2 觀察組干預方法 在常規排痰護理的基礎上，實施序貫式排痰護理方案，每日上午、下午、晚間各1 次，包括觀察評估、霧化吸入、翻身、叩背、機械排痰、吸痰、口腔護理和氣管切開護理。具體方法如下。①觀察評估。操作前由神經外科醫師及專科護士充分評估病人生命體征（尤其是呼吸頻率、深度、節律、是否需要機械通氣）、神經功能狀況（意識、瞳孔、肌力）、頭顱CT 情況、配合程度、痰液情況（顏色、性狀、量）、胸部X線片有無異常、胸部物理治療禁忌證等。②霧化吸入。采用霧化面罩（口含式），去除前端口含嘴的部分，保留霧化連接管道，將連接管道與氣管切開管道緊密連接；遵醫囑用布地奈德混懸液2 mg+異丙托溴銨溶液500 μg+乙酰半胱氨酸溶液0.3 g+生理鹽水稀釋至20 mL，行霧化吸入治療，每次20～30 min，每日3 次。③翻身、叩背。在病人病情穩定的前提下進行，叩背前先行肺部聽診，確定痰液積累的部位，將痰液蓄積的部位向上，叩背引流方向向下，叩擊時，由2 名護士協助進行。五指并攏向掌心彎曲呈空心拳，叩擊背部由下向上，沿腋中線與肋弓交點由外向內、叩擊力度均勻一致，叩擊時發出空而深的叩擊音，每次3～5 min，叩擊的力量、頻率以病人能承受為宜，并密切注意意識、瞳孔、生命體征；若病人有頭部、背部引流管，叩背前應“工”字形雙道妥善固定，查看引流液情況，叩背時發現異常及時停止并處理，避免叩擊力量過大引起顱內壓驟然增高。④機械排痰。選用全胸多頻振蕩排痰機（PTJQ-8000B）進行排痰，協助病人穿上充氣背心，啟動后叩擊病人的背部與胸壁，根據病人病情、體格、耐受度選擇功率15～30 Hz，整個叩擊過程10～15 min，排痰過程中密切觀察病人的面色、意識、心電監護，如有異常停止操作，及時處理。排痰結束后聽診肺部濕啰音及呼吸音情況。⑤吸痰。吸痰前將床頭抬高15～30°，頸下稍墊高，使頸伸展，便于痰液排除。上呼吸道吸痰選用象鼻式吸痰管，吸痰前后應當給予高流量吸氧，吸痰時嚴格執行無菌操作原則，護士吸痰前洗手、戴口罩、戴無菌手套，吸引過程中如吸痰管被污染，及時更換。下呼吸道吸痰選用密閉式吸痰管進行吸痰，痰液黏稠時可從濕化口注入2～3 mL 生理鹽水行氣道濕化，采用淺部吸痰法，即將吸痰管插入氣道超過氣管套管頭端1～2 cm，接通負壓，左右旋轉，向上提拉。吸痰結束后用10 mL 生理鹽水沖管，避免堵塞。吸痰負壓不超過-150 mmHg，一次吸痰時間一般不超過15 s，間隔3～5 min 再吸，吸痰過程中密切關注病人面色、呼吸、排痰情況。必要時由呼吸科醫師持床旁電子纖維支氣管鏡進行吸痰。⑥氣管切開護理和口腔護理。吸凈痰液后立即予以病人氣管切開護理和口腔護理，口腔護理時，50 mL 注射器抽取生理鹽水，連接延長管，1 名護士沿病人高側嘴角緩慢注入，從不同方位對病人口腔部位進行沖洗，另1 名護士連接吸痰管在病人嘴角吸凈沖洗液體，吸引負壓為-0.03～-0.04 MPa，后用蘸取氯己定的棉球擦拭口腔，擦拭完畢后用吸痰管吸凈口腔內多余液體，最后以口腔用生物膠體分散劑進行口腔噴霧。

1.2.2 效果評價

1.2.2.1 排痰量 干預后第2 日、第4 日、第6 日由經過培訓的護士收集兩組病人每日痰液，08:00 開始收集，次日08:00 結束。排痰量使用防反流集痰裝置統計，減去沖洗管道的液體量。

1.2.2.2 痰液黏稠度 干預后第6 日由經過培訓的護士吸痰，對痰液黏稠度進行判斷。判斷標準：Ⅰ度為痰液如米湯或白色泡沫樣，痰液易咳出或吸出，吸痰后，吸痰管內壁上無痰液滯留；Ⅱ度為痰液外觀比較黏稠，吸痰后有少量痰液在吸痰管內壁滯留，但易被水沖洗干凈；Ⅲ度為痰液外觀明顯黏稠，常呈黃色，吸痰管內壁上滯留的痰液不易被水沖洗干凈；Ⅳ度為痰液難以吸出，有痰痂、血痂。

1.2.2.3 肺部感染 采用臨床肺部感染評分表（Clinical，Pneumonia Infection Score，CPIS）進行評定，綜合臨床影像學和微生物標準評估，包括體溫、白細胞計數、氣管分泌物、氧合情況、胸部X 線片、肺部滲出進展、痰培養7 項指標，每項計0～2 分，總分12 分，得分＞6 分即可認為存在肺部感染[6]。觀察并記錄兩組病人住院期間氣管切開后肺部感染發生情況。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS 19.0 軟件進行統計分析，計量資料滿足正態分布、方差齊，進行獨立樣本t檢驗，計數資料進行χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人干預后排痰量比較（見表2）

表2 兩組病人干預后第2 日、第4 日、第6 日排痰量比較（±s） 單位：mL

表2 兩組病人干預后第2 日、第4 日、第6 日排痰量比較（±s） 單位：mL

組別觀察組對照組t 值P例數25 25第2 日22.84±4.43 19.96±5.81 1.972 0.054第4 日20.40±3.76 18.28±4.91 1.713 0.093第6 日18.84±4.46 15.76±4.58 2.410 0.020

2.2 兩組病人干預后痰液黏稠度比較（見表3）

表3 兩組病人干預后第6 日痰液黏稠度比較 單位：例（%）

2.3 兩組肺部感染發生情況比較（見表4）

表4 兩組病人肺部感染發生情況比較 單位：例（%）

3 討論

3.1 序貫式排痰護理方案有助于重型顱腦損傷氣管切開病人痰液的排出 本研究結果顯示，干預后第6 日對照組日排痰量低于觀察組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），與王冰冰等[7-8]研究結果一致。本研究構建的序貫式排痰護理方案將觀察評估、霧化吸入、翻身叩背、機械排痰、吸痰、口腔護理等多種措施聯合應用，形成一種綜合的、連續、遞進的排痰體系，根據病人需求和生理特點實施排痰護理，通過霧化吸入，稀釋了深部的痰液；通過翻身、叩背、機械排痰，有助于深部痰液流向主氣道，基于深部滲透性作用，使呼吸道深部的痰液到達上呼吸道，將已稀釋的痰液流向氣管切開口[9-10]。采用象鼻式吸痰管[11]，分散了吸痰時對氣道黏膜局部的壓力，象鼻式吸痰管的多孔設計，有助于多通道痰液的吸出，增加了重型顱腦損傷氣管切開病人的排痰量，促進了痰液的排出。

3.2 序貫式排痰護理方案有助于降低重型顱腦損傷氣管切開病人痰液的黏稠度和肺部感染發生率 本研究結果顯示，干預后第6 日觀察組痰液黏稠度低于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組肺部感染發生率低于對照組，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05），與龔貝貝等[5,12]研究結果一致。重度顱腦損傷病人行氣管切開后由于自身呼吸道加溫、加濕功能減弱，出現呼吸道黏膜損害、黏液纖毛運輸障礙，造成痰液滯留氣道管腔內，形成痰痂或痰栓，影響通氣效果，加重顱腦損傷程度[13-14]。序貫式排痰護理方案每日執行3 次，且是周期性、連續性的排痰程序，有利于根據每日痰液的黏稠度情況，動態調節濕化方法；有利于降低干預后第6 日痰液的黏稠度。此外，重型顱腦損傷氣管切開病人由于咳嗽反射減弱，多數病人不能主動排痰，造成痰液潴留肺內，造成肺部感染[15]。氣管切開后，破壞了自身防御系統，同時干燥空氣直接進入下呼吸道，造成氣管黏膜損傷，淤積的痰液結痂，堵塞氣道，加重肺部感染程度。因此，有效排痰是預防肺部感染的關鍵措施[16]。本研究顯示，干預后兩組病人肺部感染率比較差異無統計學意義（P＞0.05），可能與樣本量偏小有關。在排痰護理中對病人進行針對性評估，選用合適的霧化液加強氣道濕化并針對性稀化痰液，再進行叩背、機械排痰促進病人痰液排出。通過科學、有效的吸痰方法將潴留在深部痰液徹底清除[17]。研究表明，誤吸是重型顱腦損傷氣管切開病人肺部感染的危險因素[18]，胃內及口咽部細菌誤入肺部引起吸入性肺炎。本研究改良了傳統的口腔護理方法，可以有效預防反流誤吸，避免吸入性肺炎，減少口咽腔細菌，降低肺部感染風險[19-20]。

綜上所述，序貫式排痰護理將單一的措施優勢互補、環環相扣、協同增效，有效促進重型顱腦損傷氣管切開病人痰液的排出，降低痰液黏稠度和肺部感染的發生率。但本研究需要今后進一步擴大樣本量、優化方案、完善評價體系，進行更深入的研究。