口服藥“四師共管”模式對2 型糖尿病病人用藥依從性和糖脂代謝的影響

李 蒙，姚倩倩，朱凌霄，李 婷，單媛媛，趙 夢，梁 茜 .西安交通大學第一附屬醫院，陜西7006；.西安交通大學

藥物治療是糖尿病病人控制血糖及延緩并發癥的關鍵[1]，口服藥治療是藥物治療中的重要組成部分。2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）病人常合并代謝綜合征中的一個或多個臨床表現，針對T2DM 應采取綜合性管理策略，包括降糖、降壓、調脂、抗血小板、控制體重和改善生活方式等[2]。為了達到綜合管理的目標，T2DM 病人常需同時服用多種藥物，以達到控制血糖、血壓、血脂及延緩并發癥等目的，藥物服用頻次及方法復雜多樣，影響病人的服藥依從性，進而影響病人的治療效果。相關研究報道，病人服用藥物的種類和數量越多，劑型和用藥方式越復雜，用藥持續時間越久，其用藥依從性越差，不良反應的發生率將大大增加，最終影響病人的治療效果［3-6］。本研究應用口服藥“四師共管”模式，改善住院T2DM 病人用藥依從性及相關代謝指標，為糖尿病病人的用藥管理提供實證依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年12 月—2018 年4 月西安市某三級甲等醫院內分泌代謝科住院的85 例T2DM病人為研究對象，納入標準：①糖化血紅蛋白（HbA1c）≥7.0%；②符 合 世 界 衛 生 組 織（World Health Organization，WHO）1999 年T2DM 診斷標準；③口服藥服用史≥6 個月；④年齡18～80 歲；⑤有自主行為能力，知情同意，自愿參加本研究者。排除標準：①合并嚴重急慢性疾病、嚴重臟器功能衰竭及腫瘤等；②不能進行正常語言交流；③正在參與其他研究。采用隨機數字表法將85 例T2DM 病人隨機分為對照組（44 例）和干預組（41 例）。兩組病人性別、年齡、病程、體質指數（BMI）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、空腹血糖（FBG）、餐后2 h 血糖（2 hPBG）、糖化血紅蛋白（HbAlc）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組病人基線資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 采用傳統的口服藥管理模式。病人入院當天，主管醫師接診病人，為其制定用藥方案。主管護士接診，詢問病人的既往用藥史，給予常規入院健康指導。住院藥房依據醫囑進行單劑量擺藥,主管護士核對無誤后為病人發藥并進行床旁用藥常規指導。病人出院當天，主管醫師為病人制定出院用藥方案，主管護士依據醫囑對病人進行出院用藥指導。

1.2.2 干預組 采用“四師共管”模式。成立口服藥“四師共管”團隊，由內分泌代謝科的住院醫師、主管護士、糖尿病專科護士及住院藥師組成。病人入院當天，住院醫師接診病人，評估病人病情，制定初始用藥方案；主管護士接診病人，進行常規入院健康指導；糖尿病專科護士接診病人，應用病人基本資料調查表收集病人的一般情況與既往用藥情況，采用Morisky 用藥依從性量表（MMAS-8）[7]評估病人用藥依從性，依據評估結果進行入院首日的初始、個體化用藥指導。糖尿病專科護士將病人評估資料交給住院藥師，住院藥師結合該資料進行系統藥學評估。入院第2 日，住院醫師、主管護士、糖尿病專科護士及住院藥師共同商討，明確病人現存的用藥管理缺陷；糖尿病專科護師針對討論結果和方案對病人進行個體化用藥指導。入院第3 日，住院醫師根據病人病情對用藥方案進行調整；住院藥師針對調整后的用藥方案對病人進行全程藥學監護；主管護士進行常規用藥指導；糖尿病專科護士進行單獨個體化用藥指導及相關健康行為指導。出院當日，住院醫師為病人制定出院用藥方案；住院藥師進行系統藥學評估并制定病人個體化的出院用藥指導明細單，明細單內容包括病人出院后用藥的藥物名稱、劑量、用法、漏服后的處理方法及注意事項等，住院藥師將制作好的明細單交于糖尿病專科護士并告知病人用藥管理的重點及注意事項；糖尿病專科護士攜明細單與醫囑再次核對，無誤后發給病人并對其單獨進行逐項講解和指導；主管護士對病人進行常規出院指導；病人出院后，糖尿病專科護士聯合住院藥師對病人進行標準化藥學監護隨訪。分別于病人出院后的第2 周、第4 周、第12 周進行電話隨訪，在第24 周進行門診隨訪，隨訪重點是指導病人規范用藥，提高用藥依從性和治療安全性。“四師共管”模式流程圖見圖1。

圖1 口服藥“四師共管”模式圖

1.3 觀察指標 ①代謝指標。包括BMI、SBP、DBP、FBG、2 hPBG、TC、TG、HDL-C、LDL-C。②用藥依從 性。Morisky 等[7]于2008 年 編 制 了MMAS-8，此 量表為自評式量表，共8 個條目，測量過程簡單且信效度良好，現已被用于T2DM 病人用藥依從性的測定[8-9]。計分方法：條目1、條目2、條目3、條目4、條目6、條目7回答“是”計0 分，回答“否”計1 分；條目5 反向計分；條目8 采用Likert 5 級評分法計分。各條目評分之和為總分，總分越高，依從性越好，6～8 分表示依從性良好，6 分以下表示依從性差。

1.4 數據收集方法 糖尿病專科護士于病人入院當日使用研究者自行設計的病人基本資料調查表在病房收集兩組病人的基本信息，包括年齡、性別、病程、藥物過敏史、運動情況；用藥依從情況采用Morisky 用藥依從性量表測評；入院時的生化指標在醫院信息系統查詢獲得。干預24 周后，再次收集兩組病人的上述生化指標及MMAS-8 評分情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS 21.0 進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（±s）描述，進行獨立樣本t檢驗；計數資料用頻數、百分比表示，進行χ2檢驗。單側檢驗，以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預后兩組病人用藥依從性比較（見表2）

表2 干預后兩組病人用藥依從性比較 單位：例（%）

2.2 干預后兩組代謝指標比較（見表3）

表3 干預后兩組代謝指標比較（±s）

表3 干預后兩組代謝指標比較（±s）

項目BMI（kg/m2）FBG(mmol/L)2 hPBG(mmol/L)SBP(mmHg)DBP(mmHg)HbA1c（%）TC(mmol/L)TG(mmol/L)HDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)對照組（n=44）24.60±2.93 7.44±1.38 10.19±2.19 128.30±13.28 76.77±7.76 8.49±1.87 3.68±1.02 1.48±0.88 1.04±0.25 2.19±0.90干預組(n=41)25.55±3.83 6.83±0.90 9.12±1.40 125.02±22.26 77.61±8.44 7.74±1.58 3.94±0.91 1.71±1.14 1.12±0.23 2.22±0.72 t 值-1.291 2.389 2.641 0.829-0.476 2.000-1.201-1.008-1.404-0.176 P 0.200 0.019 0.010 0.409 0.635 0.049 0.233 0.316 0.164 0.860

3 討論

3.1 口服藥“四師共管”模式可保證病人的用藥安全 藥物治療是糖尿病治療的關鍵。傳統的口服藥管理方式是由主管醫生制定用藥方案，主管護士遵醫囑發放藥物并給予單一的、碎片化用藥指導，此過程缺乏綜合用藥管理及專業藥學監護，導致病人出現多藥管理知識匱乏，用藥依從性低下，甚者出現藥物配伍禁忌及不良反應，影響治療效果及安全性[10]。糖尿病病人口服藥“四師共管”模式是以病人為中心，住院醫師、主管護士、糖尿病專科護士和住院藥師相互協作，充分發揮住院藥師藥學監護作用，糖尿病專科護士對病人用藥進行系統評估、個體化健康教育及標準化用藥隨訪管理，對病人從入院到出院以及居家用藥進行全程、系統、個體化用藥監護，提高病人的用藥依從性，改善病人的代謝指標，從而保證病人用藥的安全性。

3.2 口服藥“四師共管”模式可提升病人的用藥依從性 依從性即病人遵從醫囑或治療建議的程度[11]，包括治療依從性、用藥依從性等。在糖尿病治療過程中，病人的用藥依從性對治療效果具有促進意義[2]。本研究中，干預組病人用藥依從性良好率從干預前的29.3%提升至干預后的75.6%。Bindu 等[12]在馬拉巴地區一所三級醫院進行的前瞻性研究中，對納入的104 例T2DM 住院病人進行藥物治療管理服務干預，結果顯示，病人用藥依從性良好率從37.5% 增加到59.5%。陳強等[13]在一項心血管病人用藥依從性的研究中表示，由藥師參與并對病人的用藥進行藥學干預后，觀察組病人在出院后用藥依從性良好率從16.49%提高到40.21%。本研究結果與上述研究結果一致。口服藥“四師共管”模式，由住院醫師、主管護士、糖尿病專科護士和住院藥師對病人實施全程的、個體化的專科用藥管理及藥學監護，不僅適應了糖尿病病人用藥管理的復雜性，還在一定程度上彌補了醫師、護士在病人多藥管理及藥學監護等方面的知識缺陷，提高了病人對合理用藥的認知及用藥依從性，同時提升了病人對醫師、護士、藥師的信任及用藥管理的滿意度。

3.3 口服藥“四師共管”模式可改善病人的相關代謝指標 糖尿病病人相關代謝指標的良好控制，并發癥發生的有效延緩以及病人生活質量的提升是糖尿病病人綜合管理的核心目標。本研究中，干預組病人的FBG、2 hPBG 及HbAlc 較干預前均有所下降。Eylem等研究顯示，糖尿病病人通過參加由專科醫師、臨床藥師及糖尿病專科護士共同參與的為期12 個月的藥學管 理 后，FBG 及HbAlc 分 別 下 降 了1.68 mmol/L 和0.74%[14]。計成等[15]研究顯示，由住院醫師、住院護士及住院藥師共同對32 例T2DM 病人進行為期6 個月的用藥管理及隨訪后，FBG、2 hPBG 及HbAlc 分別下降了3.77 mmol/L、6.43 mmol/L、2.17%，本研究結果與相關研究結果基本一致。口服藥“四師共管”模式綜合住院醫師、主管護士、糖尿病專科護士及住院藥師4 個專業技術力量對病人進行系統藥學評估、專項藥物管理、專業藥學監護、系統用藥健康教育及標準化出院用藥隨訪，有效提升了病人對合理用藥的認知及用藥依從性。同時，科學、規范的藥物應用有利于病人胰島功能的保護，促進胰島素穩定分泌，可有效改善病人血糖控制情況。

4 小結

口服藥“四師共管”模式，對糖尿病病人進行全程藥學評估、專項用藥管理、專業藥學監護及系統用藥指導具有重要的臨床意義，住院醫師、主管護士、糖尿病專科護士以及住院藥師從不同專業角度出發，相互配合，為住院病人提供全程、安全的用藥管理。目前，我國各地區醫療發展水平存在較大的差異，二級醫院尤其是區縣級基層醫院，由于人才缺乏、硬件設施投入不足、管理理念落后，嚴重制約著病人用藥管理的發展，口服藥“四師共管”模式還需在實踐中不斷完善和拓展。本研究只選取一家三級甲等醫院的內分泌科病人，樣本量較小，因此未來研究可考慮進行多中心，大樣本的實證研究，后續不斷豐富完善口服藥“四師共管”模式，為2 型糖尿病病人的綜合用藥管理提供參考。