早期胃癌內鏡黏膜下剝離術后出血的危險因素分析

蔡培,張妮娜,李雯,劉風,姜金鵬

胃癌是全世界最常見的癌癥之一，每年約有87萬新發病例和65萬死亡病例[1]。早期胃癌(early gastric cancer，EGC)是指局限于黏膜或黏膜下層的胃癌，無論是否存在局部淋巴結轉移[2]。過去胃癌的標準治療方法是手術切除，但有研究報道，EGC在黏膜內和黏膜下的淋巴結轉移率分別為3%和20%，因此這些患者不適合開放手術切除治療[3-4]。隨著現有器械的進步和臨床經驗的積累，內鏡治療逐漸增多，有證據表明，無淋巴轉移的EGC患者進行內鏡黏膜下剝離術(ESD)與開放手術治療效果相似[5]。此外，由于生活質量的提高和對慢性病更好的治療延長了預期壽命，許多患者有一種或多種慢性病，對于共病患者，ESD是一種替代方法，由于其侵襲性小降低了開放手術帶來的風險[6-7]。近年研究表明，高危患者與低危患者在進行ESD治療后，其并發癥發生率無明顯差異，因此，ESD可能是合并癥患者一種較好的替代治療選擇[8]。現分析EGC行ESD術后出血并發癥的可能影響因素，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年3月—2019年8月南京大學醫學院附屬鼓樓醫院消化內科收治早期胃癌且行ESD患者80例為研究對象，男53例，女27例，年齡39～71(53.49±11.28)歲。發生術后出血5例(6.25%，出血組)，術后未出血75例(93.75%，未出血組)。 2組患者臨床資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院倫理委員會批準，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 選擇標準 (1)納入標準：①經胃腸鏡下活組織檢查且病理組織切片確診為早期胃癌；②患者凝血功能正常；③術前7 d未進行抗血小板治療；④所選患者有完整的臨床資料。(2)排除標準：①妊娠、哺乳期女性；②伴嚴重心、腦、肺、腎等重要器官功能障礙。

1.3 手術方法 內鏡黏膜下剝離術：患者采用氣管內插管全身麻醉，通過GIF Q260Z型胃腸鏡(日本奧林巴斯公司生產)找到病變組織，并對其進行環周標記，標記點位于病變部位外側約5 mm，再使用GIF Q260J型治療胃腸鏡在病變部位行黏膜下注射靛胭脂5 ml+腎上腺素2 mg+氯化鈉注射液500 ml的混合液；觀察抬舉征，使病變部位與肌層分離；沿標記點外側對病變進行剝離，剝離過程中隨時止血。病變黏膜完整剝離后對創面顯露的血管用止血鉗燒灼，避免出現遲發性出血，并將切除的標本進行病理檢查。

2 結 果

2.1 2組臨床資料比較 2組性別、年齡、吸煙史、飲酒史、高血壓、糖尿病、高血脂、心臟病等疾病史、阿司匹林和二甲雙胍服藥史、腫瘤家族史比較差異均無統計學意義(P>0.05)，但氯吡格雷服藥史2組比較，差異有統計學意義(P<0.01)，見表1。

表1 早期胃癌患者術后出血組與

2.2 術后出血組與未出血組鏡下及術后病理特征比較 2組患者是否為多發病變、病變部位和形態、切緣干凈度、術后病理、浸潤深度比較差異均無統計學意義(P>0.05)，但2組病變大小比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 早期胃癌患者術后出血組與術后

2.3 早期胃癌術后出血影響因素的Logistic回歸分析 以是否發生術后出血為因變量(否=0，是=1)，以單因素分析有意義的變量為自變量進行Logistic回歸分析，結果顯示，有氯吡格雷服藥史和病變大小≥2 cm是早期胃癌患者發生術后出血的獨立危險因素，見表3。

表3 早期胃癌術后出血影響因素的Logistic回歸分析

2.4 早期胃癌患者術后出血相關因素的生存分析 早期胃癌患者行內鏡黏膜下剝離術后出血均<10 d，其中有2例(40.00%)患者出血發生在術后1 d內。對患者有無氯吡格雷服藥史和主要病變大小進行分組，對其與術后出血進行Log-rank檢驗，結果顯示，具有氯吡格雷服藥史的早期胃癌患者行內鏡黏膜下剝離x術后，其出血風險顯著高于無氯吡格雷服藥史的患者(χ2=13.783，P=0.000)；病變大小≥2 cm患者高于<2 cm患者(χ2=24.721，P=0.000)。

3 討 論

胃癌患者死亡率在2018年我國惡性腫瘤死亡率中排第二位，傳統治療方法有靶向藥物治療、手術切除、放療或化療[9-10]。然而胃癌術后復發轉移是目前胃癌治療的重要難題，成為了胃癌患者死亡的主要原因[11]。經證實，具有擴散和轉移能力的循環腫瘤細胞是癌癥復發的主要預后標志物，即使患者接受了腫瘤的完全切除，循環腫瘤細胞也會從腫瘤中脫落進入循環系統或淋巴系統，從而導致癌癥的復發和轉移[12]。因此，尋找一種在胃癌早期有效的治療方法對提高胃癌患者生存率具有重要意義。ESD是近年來消化內鏡發展最快的技術之一[13]，但該手術產生的術后出血可導致患者生存率降低，即使在手術過程中已充分止血，由于其傷口創面較大，也可能引起患者發生術后遲發性出血[14]。有研究對早期胃癌患者術后出血因素進行Meta分析，發現早期胃癌患者進行ESD術后出血率為5.1%[15]，本研究納入的80例早期胃癌患者進行ESD手術，其術后出血率為6.25%，與上述Meta分析結果相一致。

有研究顯示，早期胃癌患者在行ESD術后是否發生出血與性別和年齡無關，表明性別和年齡不是引起患者術后出血的原因之一[16-18]。在本研究中，對比術后出血組與未出血組發現，2組患者在性別和年齡上無顯著性差異，與國內外眾多研究結果相一致。

對本研究80例患者的基本信息、臨床病理特征和術后情況進行統計分析，發現吸煙、飲酒、高血壓病史、糖尿病病史、高血脂病史、心臟病病史、腫瘤家族史、阿司匹林服藥史在術后出血組和未出血組之間比較均無顯著性差異，而氯吡格雷服藥史差異有統計學意義，表明吸煙、飲酒和相關疾病史與早期胃癌患者行ESD術后出血無相關性，以上因素并不會導致患者術后出血風險增加，而抗血栓藥物治療可能是導致早期胃癌患者行ESD術后出血的原因之一。同時也有國外的研究報道顯示，抗血栓藥物治療為早期胃癌患者ESD術后出血的獨立危險因素[19-20]。在本研究中，阿司匹林和氯吡格雷同為抗血栓治療藥物，但只有氯吡格雷服藥史在2組間差異有統計學意義，且長期服用氯吡格雷可導致早期胃癌患者ESD術后出血的風險增加。其原因可能是由于2種藥物服用劑量的差異所引起，國外有研究報道，低劑量的阿司匹林不會增加早期胃癌患者術后出血的風險[21]。另外也可能是由于本研究收納的樣本量有限所致。臨床病理特征與術后出血之間的關系是目前各類研究探討的熱點。有研究顯示，多發病變及病變大小≥2 cm在手術過程中造成較大的創面，從而引起術后出血的幾率增加[22-23]。本研究結果顯示，病變大小≥2 cm在術后出血組與未出血組之間分布存在顯著性差異，且病變大小≥2 cm是早期胃癌患者ESD術后出血的獨立危險因素，病變大小≥2 cm可導致術后出血風險顯著增加，因此，對于病變大小≥2 cm的患者應予以重點關注。

綜上所述，出血作為早期胃癌患者ESD術后的嚴重并發癥之一，應予以重點關注。有氯吡格雷服藥史和病變大小≥2 cm與早期胃癌患者行ESD術后出血密切相關，術后應重點關注此類患者的康復情況，保障患者的生命安全。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

蔡培：提出研究思路，研究選題，論文撰寫，論文審核修改；張妮娜：設計研究方案，統計分析，研究流程，輔助論文修改；李雯：提出研究思路，論文修改；劉風、姜金鵬：實施研究過程，資料收集整理，輔助論文修改