糖代謝紊亂與重癥肺炎合并膿毒癥患者病情及預后的關系

呂瑤瑤，王瑩，焦海妮，冀海俠，王偉娟

重癥肺炎是常見的呼吸系統急重癥之一，病情較嚴重且復雜，常合并較多基礎疾病，可出現呼吸困難加重，機體免疫力下降，發生多器官功能障礙，進而發展為膿毒癥[1]。有學者發現接受肺炎和/或膿毒癥治療的患者出院后第一年病死率會顯著增加，并表明即使膿毒癥癥狀消失，重癥肺炎患者也有很高的1年病死率，嚴重威脅患者生命健康[2]。膿毒癥是由感染引起的全身性炎性反應綜合征，進一步發展可導致感染性休克、多臟器功能障礙綜合征。在多種應激因素的強烈刺激下，膿毒癥患者表現出以應激性高血糖為特征的糖代謝紊亂[3]。因此本研究旨在觀察重癥肺炎合并膿毒癥患者各項糖代謝指標的表達水平，并討論分析糖代謝紊亂與重癥肺炎合并膿毒癥病情及預后的關系，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月—2020年3月中國人民解放軍空軍軍醫大學第一附屬醫院收治重癥肺炎患者157例，男83例，女74例，年齡50～70(58.09±6.70)歲；按照膿毒癥3.0國際指南中的診斷標準[4]，分為肺炎組89例(非膿毒癥患者)及重癥肺炎合并膿毒癥組68例(合并癥組，膿毒癥患者)；合并癥組患者根據簡化急性生理學評分Ⅱ(SAPSⅡ)[5]進一步分為輕度膿毒癥亞組42例，嚴重膿毒癥亞組12例，膿毒癥休克亞組14例，再根據隨訪結果分為存活亞組49例與死亡亞組19例。本研究經醫院倫理委員會批準，患者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標準 (1)納入標準：①符合中華醫學會呼吸病學分會“中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)”中關于重癥肺炎的診斷標準[6]；②符合膿毒癥3.0國際指南中的診斷標準[4]；③患者配合度高，依從性好，能夠配合治療及定期隨訪。(2)排除標準：①免疫系統功能缺陷者；②伴有嚴重心、肝、腎疾病；③合并多種惡性腫瘤；④既往患有其他肺部疾病；⑤其他系統慢性炎性反應性疾病。

1.3 觀測指標與方法

1.3.1 資料收集：收集所有患者臨床資料，包括年齡、性別、基礎疾病等。

1.3.2 血糖指標檢測：患者住院期間佩戴實時動態血糖監測儀(CGMS)(CGMSGOLD型，湖南天泰保健器械銷售有限公司)，每5 min儲存1個血糖平均值，24 h共記錄288個血糖值；同時患者每天以FAITH-1600型全自動生化分析儀(杭州中翰盛泰醫療器械有限公司)檢測4次指尖血糖(3餐前及睡前)，對CGMS結果進行校正，并根據指尖血糖水平調整治療方案，記錄空腹血糖、高血糖、低血糖、血糖差值、血糖平均值、糖化血紅蛋白及血糖變異系數。

1.3.3 隨訪情況：隨訪觀察起點為治療結束，終點為治療結束后3個月或各種原因死亡。每30 d隨訪1次，記錄患者生活質量及死亡原因。患者存活為預后良好，死亡為預后不良。

2 結 果

2.1 2組臨床資料比較 2組患者性別、年齡、肺炎病程、肺炎類型及胸腔積液、抗生素治療史比例比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；合并癥組患者高血壓及糖尿病比例明顯高于肺炎組(P<0.05)，見表1。

2.2 2組血糖指標比較 合并癥組空腹血糖、高血糖、血糖差值、血糖平均值、糖化血紅蛋白、血糖變異系數均高于肺炎組(P<0.01)，而低血糖低于肺炎組(P<0.01)，見表2。

表2 2組患者血糖指標比較

2.3 不同病情嚴重程度重癥肺炎合并膿毒癥患者糖代謝紊亂指標比較 膿毒癥休克亞組和嚴重膿毒癥亞組患者空腹血糖、高血糖、血糖差值、糖化血紅蛋白、血糖變異系數均明顯高于輕度膿毒癥亞組，低血糖均明顯低于輕度膿毒癥亞組(P<0.05)；膿毒癥休克亞組患者空腹血糖、高血糖、血糖差值、糖化血紅蛋白、血糖變異系數均明顯高于嚴重膿毒癥亞組，低血糖明顯低于嚴重膿毒癥亞組(P<0.05)。而膿毒癥休克亞組患者血糖平均值明顯高于輕度膿毒癥亞組(P<0.05)，見表3。

表3 不同病情嚴重程度重癥肺炎合并膿毒癥患者糖代謝紊亂指標的比較

2.4 不同預后重癥肺炎合并膿毒癥患者糖代謝紊亂指標比較 死亡亞組空腹血糖、高血糖、血糖差值、血糖平均值、糖化血紅蛋白及血糖變異系數均明顯高于存活亞組(P<0.01)，而死亡亞組患者低血糖明顯低于存活亞組(P<0.01)，見表4。

表4 不同預后重癥肺炎合并膿毒癥患者糖代謝紊亂指標比較

2.5 Logistic回歸分析影響重癥肺炎合并膿毒癥患者預后因素 以重癥肺炎合并膿毒癥患者是否預后不良為因變量，以空腹血糖、高血糖、低血糖、血糖差值、血糖平均值、糖化血紅蛋白、高血壓、糖尿病、血糖變異系數為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示高血糖、低血糖、血糖差值、血糖平均值、糖化血紅蛋白、血糖變異系數均是影響重癥肺炎合并膿毒癥患者預后的危險因素(P<0.05)，見表5。

表5 影響重癥肺炎合并膿毒癥患者預后的多因素Logistic分析

3 討 論

肺炎是由于肺部炎性反應引起的一系列臨床綜合征，患者常有發熱、咳嗽、咯痰等臨床癥狀。重癥肺炎在肺部感染的基礎上，由于患者未能及時就醫或治療過程中用藥未能控制病情，導致患者病情加重，炎性反應擴散引起全身感染導致器官衰竭等現象，患者多有急性呼吸衰竭、高碳酸、低氧血癥、血流動力學紊亂等癥狀[7]。由于肺炎炎性反應加重，機體受到感染而引發的全身系統性反應發展為膿毒癥，若不能采取及時有效的措施給予處理，伴隨著病情的急劇惡化，會出現多器官功能障礙，嚴重者可能會致死[8]。因此，重癥肺炎引發膿毒癥，在臨床治療與研究方面一直是呼吸及感染疾病領域內的熱點與難點，能夠盡早判斷重癥肺炎是否引發為膿毒癥，對患者的搶救治療起著重要作用。

膿毒癥是目前引起ICU患者死亡的主要原因之一，有研究從7個高收入國家和地區的數據進行初步推斷表明，全球每年估計有3 150萬膿毒癥和1 940萬嚴重膿毒癥病例，可能有530萬人死亡[9]。膿毒癥是機體創傷、病原體感染等多種致病因素引起的一種復雜的全身性炎性免疫反應[10-13]，其發病過程涉及多系統功能異常及平衡失調，除炎性反應失控外，還與機體神經系統、內分泌系統、凝血系統及其相互作用有關，膿毒癥時平衡失調或破壞無疑會加重功能障礙及組織損害進程[14-16]。有研究認為，膿毒癥可誘發腦功能障礙，出現一些腦部病變如額葉、前突神經和丘腦神經元丟失，甚至發生腦萎縮[17]。膿毒癥還可遲發性引起急性肺損傷，使微血管內皮細胞損傷、肺間質及肺泡彌漫性水腫，導致急性低氧性呼吸功能不全，反而也會加重肺炎患者病情[18-19]。有研究證實[20]，脂多糖可促進肺成纖維細胞有氧酵解產物乳酸的形成，該過程與胰島素信號通路活化有關，這可能是膿毒癥相關性肺纖維化發生的重要機制之一。

膿毒癥發生時常伴有糖代謝紊亂，有研究顯示，在ICU住院期間死亡的膿毒癥患者具有較高的血糖平均值，還伴有更高頻率的低血糖事件，猜測入ICU時的器質性損傷可能是血糖變異性的基礎，并導致不良預后[21]。膿毒癥發病過程中機體分解代謝速度明顯加快，糖原異生作用顯著增強，且有外周“胰島素抵抗”，會導致應激性血糖升高出現[22]。本研究結果中，重癥肺炎合并膿毒癥組患者血糖相關指標(除低血糖)及合并高血壓、糖尿病比例較肺炎組高，而低血糖較肺炎組低，與張靜等[22]研究結果相似。這可能與糖代謝影響T細胞的激活、分化和免疫功能有關，同時也說明重癥肺炎合并膿毒癥發生時患者出現以應激性高血糖為特征的糖代謝紊亂[23-24]。本研究血糖相關指標隨重癥肺炎合并膿毒癥患者病情嚴重程度增加而變化，其中空腹血糖、高血糖、血糖差值、糖化血紅蛋白及血糖變異系數逐漸增高，而低血糖則逐漸降低，與Sasikumar等[21]研究結果類似，此結果說明重癥肺炎合并膿毒癥患者糖代謝紊亂情況，病情越嚴重糖代謝紊亂情況越嚴重。同時研究發現，血糖相關指標在存活與死亡患者中的變化有明顯差異，說明糖代謝紊亂可能與重癥肺炎合并膿毒癥預后有關。也有研究認為，重癥肺炎合并膿毒癥患者發生低血糖是病死率增加的獨立危險因素[25]。而本研究Logistic回歸分析結果顯示，高血糖、低血糖、血糖差值、血糖平均值、糖化血紅蛋白、血糖變異系數均是影響重癥肺炎合并膿毒癥患者預后的危險因素，提示以上指標可作為評估重癥肺炎患者膿毒癥發生的重要指標，從而為防治膿毒癥提供理論依據。

綜上所述，糖代謝紊亂情況越嚴重，重癥肺炎合并膿毒癥患者病情越嚴重，且高血糖、低血糖、血糖差值、血糖平均值、糖化血紅蛋白、血糖變異系數均是影響重癥肺炎合并膿毒癥患者預后的獨立危險因素。另外本研究也存在一定的缺陷，如未區分社區獲得性肺炎及醫院獲得性肺炎、樣本數較小、血糖檢測采用床旁血糖檢測儀可能存在誤差，未來可針對此三點缺陷進行補充研究。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

呂瑤瑤：設計研究方案，實施研究過程，論文撰寫；王瑩：提出研究思路，分析試驗數據，論文審核；焦海妮：實施研究過程，資料搜集整理，論文修改；冀海俠：進行統計學分析；王偉娟：課題設計，論文撰寫