兒童肺炎支原體壞死性肺炎30例臨床分析

賓松濤，胡曉琴,王繼，譚力，李明

壞死性肺炎(necrotizing pneumonia，NP)，也稱為空洞性肺炎或空洞性壞死，由感染性病原體引起，是兒童社區獲得性肺炎少見而又嚴重的并發癥之一，約占社區獲得性肺炎的4%[1]。由于病情嚴重，進展迅速，病程遷延，其受重視的程度越來越高，1994年至今，國內外陸續報道了大量的兒童NP病例，其中還有報道NP合并致死性大咯血的個案，肺炎支原體(MP)、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌為NP的主要感染病原體[2-4]。目前國內以肺炎支原體感染為主[5]，本研究回顧分析MPNP的臨床特征、治療經過及轉歸情況，為早期識別提供依據，報道如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象 收集2017年10月—2019年12月在昆明市兒童醫院呼吸內科住院的肺炎支原體壞死性肺炎患兒30例。其中男12例，女18例；年齡4.5～12.3(7.4±2.3)歲。納入標準：(1)有咳嗽、發熱等肺部感染癥狀及體征；(2)血清MP-IgM陽性，痰、肺泡灌洗液MP-DNA經PCR熒光探針法測定陽性或通過高通量檢測基因芯片測序技術檢測到MP；(3)胸部X線片或胸部CT可見大片實變影中有多發液化壞死的病灶，部分有氣液平。排除標準：合并其他病原體感染、肺膿腫、肺囊腫、空洞性肺結核等疾病。

1.2 研究方法 采用回顧性研究方法，根據納入和排除標準確定MPNP病例，由專人收集所有患兒的住院信息，分析患兒的一般資料、臨床表現、實驗室檢查結果、影像學資料、病原學分析、支氣管鏡下表現、治療及轉歸等。

2 臨床特征

2.1 臨床表現 研究對象均有劇烈的刺激性咳嗽、發熱、精神飲食差等癥狀，發熱天數8～20 d(12.7±3.3)。有氣促體征且需要氧療8例(26.7%,8/30)；一側呼吸音減低18例(60.0%,18/30)；肺部出現濕啰音10例(33.3%，10/30);呼吸衰竭需要機械輔助通氣2例(13.3%,2/30)。

2.2 實驗室檢查 外周血白細胞計數為7.2～21.7(11.43±3.51)×109/L，中性粒細胞百分比為22.7%～78.3%(49.69%±16.50%)，降鈣素原(PCT)為0.26～2.17(0.39±0.33)mg/L，高敏C反應蛋白(hs-CRP)為10～156(81.07±35.89)mg/L。支氣管肺泡灌洗液檢驗(BALF)：米湯樣改變8例(26.7%，8/30)；PCR-MP-DNA(1.97×104～8.52×107)；BALF細胞學分類以中性粒細胞為主(70.0%～80.0%)26例；二代基因芯片測序MP陽性30例。

2.3 影像學檢查 研究對象病初均為大葉實變影(圖1A)，1～3周復查胸部CT實變區出現含氣囊腔、薄壁空洞(圖1B)；其中伴胸腔積液24例。右肺病變18例，左肺病變8例，雙肺病變4例。

注：A.MPNP早期見右下葉肺實變及支氣管充氣征；B.MPNP中后期見右下葉壞死空洞

2.4 支氣管鏡下表現 研究對象支氣管黏膜情況，濾泡樣增生性改變(圖2A)26例(86.7%)；伴糜爛出血樣改變8例(26.7%)，伴大片壞死物覆蓋(圖2B)10例(33.3%)。支氣管管腔情況，黏膜腫脹狹窄10例(33.3%)，支氣管壁結構破壞(圖2C)4例(13.4%)。分泌物情況，大量黏稠分泌物26例(86.7%)；大量黏液栓(圖2D)12例(40.0%)；血性分泌物(圖2E)4例(13.4%)，壞死贅生物(圖2F)6例(20.0%)。

2.5 治療方法 阿奇霉素10 mg·kg-1·d-1靜脈滴注，按輸3停4的方法，治療3～4次。入院時輔助檢查中WBC、N、CRP、PCT明顯升高的病例經驗性聯用頭孢曲松80 mg·kg-1·d-1靜脈滴注，每天1次。持續高熱的患兒予甲潑尼龍琥珀酸鈉1～2 mg/kg，每12 h 1次，病情穩定后逐步減量維持5～10 d，阿奇霉素治療效果不佳且大于8歲的患兒，口服多西環素2.2 mg/kg，每12 h 1次，療程7～10 d。全部病例經支氣管鏡治療1～3次，包括支氣管肺泡灌洗、細胞刷清理黏液栓、局部噴灑吸入用布地奈德霧化溶液等介入治療。有氣促及缺氧的患兒予以吸氧。2例呼吸衰竭的患兒機械輔助通氣，通氣時間分別為10 d 、14 d。胸腔積液均為少量積液，未予胸腔穿刺及閉式引流治療。

注：A.黏膜濾泡樣增生；B.支氣管黏膜大片壞死物覆蓋；C.支氣管壁結構破壞；D.黏液栓阻塞管腔；E.支氣管內血性分泌物；F.支氣管內壞死贅生物

2.6 轉歸 經抗生素、糖皮質激素、支氣管鏡介入術等綜合治療，所有病例體溫均恢復正常，癥狀好轉后出院，住院治療天數15～27(19.20±3.28)d，所有病例均未行肺葉切除術。

2.7 隨訪 20例患者中長期隨訪18例。2個月內影像學大部分病灶吸收6例；2～3個月影像學大部分病灶吸收6例；3～6個月影像學大部分病灶吸收4例；6～12個月影像學大部分病灶吸收2例。影像學大部分病灶吸收時間60～270(140.00±78.29)d。

3 討 論

壞死性肺炎(NP)目前沒有明確的定義，從病理學角度看，是肺組織的液化和空洞形成[6]。從影像學角度看，大的單一空洞伴有氣液平稱為肺膿腫，在肺實變基礎上形成小的多發空洞無氣液平稱為壞死性肺炎[7]。從發病機制看，NP為炎性反應引起肺動脈分支與肺泡毛細血管的血栓性閉塞，導致肺實質缺血、壞死，壞死物排出后形成空洞[8]。近年來國內文獻報道肺炎支原體是兒童壞死性肺炎的主要病原體之一，相關報道其比例高達50%以上[9-10]。可能與細菌培養陽性率低、早期應用抗菌藥物、廣泛接種肺炎疫苗有關。相關報道還認為MPNP的發展與發熱時間有明顯關系[10-11]，本次研究也證實了此觀點，另外WBC及CRP升高也是MPNP的危險因素。

NP的診斷依賴于影像學，與胸部X線片相比，胸部HRCT能精確到具體肺段的病變性質、液化壞死、空洞形成及胸膜腔病變等，其輻射劑量低2倍以下，也避免了碘劑對腎臟的負擔，而兩者對NP的診斷效率無明顯差異[9]。NP需要與肺膿腫作鑒別診斷，肺膿腫多為金黃色葡萄球菌感染，影像學表現為肺實質大片實變影，病程進展后出現液化壞死，液化后經支氣管排出，可形成大小、數目不等的空洞，部分可見氣液平。其為厚壁空洞、內緣光滑，增強后空洞呈環形強化[8]。NP還需要與干酪樣肺結核作鑒別診斷，干酪樣肺結核的空洞內緣呈蟲蝕狀，好發于上葉且常伴有縱隔淋巴結腫大[12]。本次研究發現右肺發病高于左肺，與楊男等[7]研究一致。

NP鑒別診斷主要有以下疾病：(1)肺膿腫：肺膿腫多為金黃色葡萄球菌感染，影像學表現為肺實質大片實變影，病程進展后出現液化壞死，液化后經支氣管排出，可形成大小、數目不等的空洞，部分可見氣液平。本組病例未發現細菌感染及相關證據。(2)干酪樣肺結核:干酪樣肺結核的空洞內緣呈蟲蝕狀，好發于上葉且常伴有縱隔淋巴結腫大。本組病例均經PPD、γ干擾素釋放試驗，痰液、支氣管肺泡灌洗液查結核分枝桿菌及抗酸染色等檢查，未發現結核感染證據。(3)肺囊腫：指肺內含有大小不一的氣體或液氣體囊性病變。兒童的肺囊腫一般為先天性肺囊腫，包括支氣管源性囊腫(肺囊腫)、肺泡源性囊腫、肺大葉氣腫(肺大皰)、囊性腺瘤樣畸形和先天性囊腫性支氣管擴張等。本組病例不伴發熱癥狀，癥狀不符合。

根據2019版兒童社區獲得性肺炎診療規范，難治性肺炎支原體肺炎可短期使用糖皮質激素治療，所有MPNP病例均使用甲潑尼龍琥珀酸鈉抗炎治療，但糖皮質激素及靜脈注射免疫球蛋白(IVIG)在NP中的作用，目前無統一觀點。有研究報道[13-14]，抗感染聯合糖皮質激素能降低炎性指標和改善臨床癥狀，降低病死率，但在激素的選擇、劑量及療程上無具體推薦。支氣管鏡的應用可以通過取材協助判斷NP的病原體，還可以聯合多種呼吸內鏡介入技術解除氣道阻塞，促進NP盡早愈合，彌補了內科常規診治的不足[15]。本組病例發現26例(86.7%)支氣管黏膜充血水腫并伴有濾泡樣增生性改變，說明MP感染主要損傷呼吸上皮細胞。支氣管鏡檢查過程中均發現黏稠、血性分泌物及黏液栓、塑形性支氣管炎等阻塞氣道，經反復灌洗、細胞刷清理使氣道恢復通暢。在病變的靶葉支氣管或者段支氣管給予稀釋1倍的布地奈德霧化溶液0.5 mg噴灑治療，對NP的咳嗽癥狀有緩解作用，但在兒童支氣管內噴灑布地奈德霧化溶液尚缺乏循證醫學的依據[16]。有報道發現大量NP病例的肺泡灌洗液有米湯樣改變[17]，本次研究發現了4例。

綜上所述，通過年齡、典型的咳嗽癥狀及實驗室檢查可判斷肺炎支原體感染，當持續高熱，有肺部體征時，需要警惕肺實變。當大環內酯抗生素治療仍有高熱超過12 d，WBC及CRP峰值較高及肺泡灌洗液有米湯樣改變時，需要警惕NP的發生。隨著病情的發展，影像學發現有胸腔積液及空洞時，排除肺膿腫、干酪性肺結核后可以診斷肺炎支原體壞死性肺炎。盡早給予有效的抗感染治療、支氣管鏡介入治療及適當的糖皮質激素治療，大多預后良好，有效地避免肺葉切除[18]。