正念減壓療法對乳腺癌患者癌因性疲乏及正念水平的影響研究

肖玉香，金自衛，李向南，徐莉莉

（中南大學湘雅二醫院，湖南 長沙 410011）

2018年全球腫瘤流行病數據顯示，全球惡性腫瘤新發病例約1 808萬例，死亡病例約956萬例，其中中國癌癥新發病例和死亡病例分別占全球的23.7%和30.0%，高于全球平均水平。2019年中國最新癌癥報告顯示，在癌癥登記區域癌癥的粗發病率為250.28/105（男性為277.77/105，女性為221.37/105），前10位癌癥發病率中乳腺癌排女性惡性腫瘤第一位，并呈年輕化趨勢[1]，已嚴重危害婦女身心健康。正念減壓療法（Mindfullness-Based Stress Reduction，MBSR）最早是由 Jon Kabat-Zinn教授提出的，通過關注當下的覺知而不做任何評判來達到培養專注力和治療心理困擾的作用[2]，作為一種壓力管理方法，目前被應用于心理治療中，應用人群集中在情緒障礙患者中，也用于輔助治療慢性病及癌癥患者[3-4]，在緩解壓力、減輕焦慮等方面取得了較好效果，但目前國內相關研究仍較缺乏[5]。部分文獻[6]顯示，正念減壓療法能提高乳腺癌患者的生活質量，但在臨床中乳腺癌患者因手術影響了上肢活動，并且化療期患者副反應較大、身體較虛弱疲乏，并不是特別適合進行傳統正念瑜伽及正念冥想。因此，本研究成員基于乳腺癌患者情況，在傳統正念減壓療法基礎上結合屈敏等[7]的改良方案進行實踐，以探討較為適合的方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利取樣法，于2019年1月—11月在湖南省長沙市某“三甲”醫院選取自愿參加研究的乳腺癌患者，均為女性。納入標準：（1）初次確診為乳腺癌且行乳腺癌改良根治術，術后需3次或以上化療者；（2）年齡18～70歲，文化程度為小學及以上；（3）知曉病情者；（4）無精神類病史及其他嚴重臟器合并癥；（5）自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：（1）采用新輔助化療；（2）轉移者；（3）妊娠期或哺乳期；（4）接受其他心理/運動干預者；（5）合并其他癌癥。隨機將患者分為對照組和干預組，兩組患者在年齡、文化程度、職業、婚姻、宗教信仰、人均月收入、醫療支付方式、腫瘤分期方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準并通過審查。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 給予常規護理，包括術后護理、化療護理及心理護理。責任護士對患者講解術后傷口觀察要點、飲食禁忌、活動注意事項，指導患者依據循序漸進的原則進行患肢功能鍛煉并觀察其進度、評估其效果，給予個性化指導。責任護士在患者化療期間向其介紹化療方案，化療藥物的作用、副作用及如何應對不良反應，并將治愈成功的案例介紹給信心不足的患者，鼓勵患者之間溝通交流。

1.2.2 干預組（1）成立干預小組。由6名成員組成：1名副主任護師（具有豐富的臨床護理經驗及一定的心理學知識），系統學習了MBSR課程并通過考核，負責正念減壓療法方案的制訂；2名主管護師共同負責方案的實施；1名主管護師（碩士學歷）協助授課，負責患者的動作指導，課后與患者互動，檢查患者提交的作業，給予反饋；2名護師負責收集資料，并進行資料信息的核查、統計。小組成員均接受正念減壓理論和實操培訓，并知曉實施方案及具體步驟。干預前將干預組患者分組，每組6～7人，每組設立小組長，由組長協調每組患者每周在醫院進行團體訓練的具體時間。（2）明確干預內容和形式。在常規護理基礎上，干預組給予正念減壓療法訓練，干預內容和形式參考屈敏等[7]的改良方案。在干預過程中，建立微信交流群，每天20：30收集干預組患者訓練完成情況。正念減壓訓練內容見表1。（3）實施干預方案。每周五進行2 h/次的小組訓練，共7個主題，每個主題1周時間完成。采用理論授課和正念減壓療法實操訓練相結合的形式進行，其中理論授課0.5 h，練習1 h，交流及分享0.5 h。另外在每堂課開始新內容教授前，授課教師先進行交流、點評，解決上一次練習作業中的問題。

表1 干預組正念減壓療法

1.3 評價工具

1.3.1 一般資料問卷 研究者查閱文獻自行設計一般資料問卷，主要包括人口學狀況和疾病狀況。人口學狀況包括患者姓名、年齡、職業、文化程度、醫療支付方式等；疾病狀況包括病理情況、疾病分期等。

1.3.2 疲乏修訂量表（Revised Piper Fatigue Scale） 由Piper等[8]于1998年修訂而成，共22個條目，4個維度：軀體感知疲乏、情感疲乏、認知疲乏、行為疲乏。每個條目分為0～10級，量表各條目得分之和除以相應條目數為總量表及各維度的得分，得分為 0～10 分。0分：無疲乏；1～3分：輕度疲乏；4～6 分：中度疲乏；＞6分：重度疲乏。量表Cronbach's α系數為0.91，各維度Cronbach's α 系數為 0.89～0.93。

1.3.3 正念注意覺知量表（Mindful Attention Awareness Scale，MAAS） 由Brown和 Ryan于2003年研制[9]，中文版正念注意覺知量表在2012年由陳思佚等[10]漢化并進行了信效度檢驗，共15個條目，應用 Likert 6級評分法，各條目反向計分，1～6分代表“總是發生”至“絕不發生”，分數越高表示各條目發生頻率越低，個體日常的專注能力和覺知水平越高。得分范圍為 15～90 分[10]，較好：66～90 分，中等：41～65 分，較差：15～40分。Cronbach's α系數為0.890。

1.4 資料收集方法

研究者統一指導語，指導兩組患者匿名填寫一般資料問卷，并于干預前后分別填寫疲乏修訂量表及正念注意覺知量表。如患者對量表內容不理解，研究人員可根據患者文化程度及語言習慣予以解釋。問卷均當場發放，患者填寫后當場收回，由研究人員檢查問卷填寫完整度，如有疑問當場向患者核實后方可放入資料袋中編號保存。干預組共有33人參與，1人因工作原因于本市脫落，其中1人由于缺席超過1次脫落，干預組共31例完成問卷填寫。對照組因2名患者隨訪期間失訪，最終31人完成問卷填寫。

1.5 統計學方法

使用SPSS 22.0軟件進行數據錄入與統計分析。一般資料中的計量資料采用（±s）表示，計數資料采用頻數或百分率表示。符合正態分布的計量資料應用兩獨立樣本t檢驗，計數資料應用χ2檢驗。檢驗水準 α=0.05，P為雙側概率。

2 結果

2.1 干預前后兩組患者正念注意覺知量表得分比較

干預前，兩組正念注意覺知量表得分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后，對照組正念注意覺知量表得分低于干預組（P＜0.05），見表 2。

表2 干預前后兩組患者正念注意覺知量表得分比較（±s，分）

表2 干預前后兩組患者正念注意覺知量表得分比較（±s，分）

組別干預后干預組對照組干預前t P 54.13±2.20 53.35±2.43-1.315 0.194 60.65±3.81 53.94±2.16-8.533 0.000

2.2 干預前后兩組患者疲乏修訂量表得分比較

干預前，兩組疲乏修訂量表總分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后，對照組疲乏修訂量表總分及各維度得分均高于干預組（P＜0.05），具體見表 3。

表3 干預前后兩組患者疲乏修訂量表得分比較（±s，分）

表3 干預前后兩組患者疲乏修訂量表得分比較（±s，分）

組別 認知疲乏干預前 干預后軀體感知疲乏干預前 干預后情感疲乏干預前 干預后行為疲乏干預前 干預后 干預前總分干預后干預組對照組t P 4.35±0.88 4.25±0.63 0.499 0.620 3.26±0.26 3.81±0.87 2.499 0.015 5.81±1.05 5.77±1.18 0.114 0.909 4.45±0.85 5.13±0.99 2.888 0.005 6.09±0.70 6.06±0.68 0.184 0.855 4.48±0.57 5.06±0.77 3.370 0.001 5.61±0.80 5.64±0.84 0.155 0.878 4.29±0.29 4.96±0.79-3.577 0.001 5.45±0.49 5.44±0.45 0.135 0.878 4.11±0.40 4.74±0.53-5.287 0.000

3 討論

3.1 正念減壓療法可提高乳腺癌患者的正念水平

正念減壓療法目前在心理學、醫學、教育學等領域被廣泛應用，已作為傳統醫學和心理干預的補充[11]。傳統正念減壓療法干預[12]周期為8周，每周團體授課2～3小時，第六周時設計6～8小時的正念冥想項目，但是本研究考慮到乳腺癌患者在化療期的健康狀況較差（如疲乏虛弱、惡心嘔吐等），往往注意力不集中，長時間的正念冥想具有一定的難度，因此取消，將正念課程減至7周。本研究干預組基于文獻資料及專家意見，在正念課程中增加了乳房覺知內容，可以幫助患者直面乳房的缺失，接受身體的殘缺，以不評判的態度覺知當下。本研究結果顯示，干預前，對照組與干預組正念注意覺知量表得分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），而干預后，干預組得分顯著高于對照組（P＜0.05），以上研究結果提示改良正念減壓療法能提高乳腺癌患者的正念水平。王榮梅等[13]研究顯示，經過正念減壓療法可提升患者個體的正念水平，與本研究結果一致。另外，本研究干預組患者干預后自述覺知到了積極向上的力量，有患者表示調整后的正念課程不會讓其感到疲憊，加上授課教師的指導，配合舒緩的音樂，使其重新認識了自己。原因可能是正念課程提供的不單是解決問題式的幫助，還有通過正念喝水、坐禪、行禪等訓練鼓勵患者認識、正視不完美的自己，覺知自己的身體，從根本上改善了患者對負性事件的態度，從逃避轉變為接納，進而提高了其正念水平。

3.2 正念減壓療法可減輕乳腺癌患者的癌因性疲乏

癌因性疲乏區別于一般疲乏，持續時間長，睡眠或休息都無法緩解，對患者的生活質量、自理能力及健康均會造成嚴重影響[14]，在腫瘤患者中較常見。化療及手術創傷會造成患者心理壓力增大，另外，機體功能降低及身體反應均會導致癌因性疲乏出現[15]。本研究結果顯示，干預前，對照組與干預組疲乏修訂量表總分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），而干預后，干預組總分顯著低于對照組（P＜0.05）。以上研究結果提示，對乳腺癌患者行調整后的正念減壓療法，可有效緩解癌因性疲乏，可能是因為正念減壓療法屬認知療法，重點培育患者正念，即讓其以坦然接受或不評判的形式關注當下經歷，有益于患者管理自身壓力及情緒，提高其對癌因性疲乏的認知。本研究中正念療法第一周訓練的重點是對患者實施認知教育，幫助患者認識癌因性疲乏，提高患者對疲乏的認知程度，降低患者疲乏體驗[16]。同時癌因性疲乏屬主觀感受，經正念坐禪、正念行禪等可減輕患者的疲乏感。此外，研究者給患者布置了家庭作業，在每周開展新的正念減壓干預措施前，均讓患者對上一周所學措施進行回顧且解答其有關問題，從而加深患者對相關措施的理解，提高正念減壓干預措施的效果，降低患者癌因性疲乏[17]。

本研究以正念減壓療法理論框架為基礎并參考屈敏等的改良減壓療法作為醫療補充干預手段，研究結果顯示，可以幫助乳腺癌患者提高正念水平，緩解其癌因性疲乏。但本研究由于條件和時間限制，干預時間僅為7周，評估指標單一，隨訪時間較短，另樣本量有限，后續關于正念訓練的研究可以擴大樣本量，延長干預周期，或進一步改良，以更適合我國乳腺癌甚至其他腫瘤患者的正念訓練。