改良經(jīng)皮穿刺腹膜透析置管術(shù)在腹膜透析患者中的臨床應(yīng)用

王靜

摘要：目的：比較改良經(jīng)皮穿刺術(shù)與外科開腹手術(shù)在腹膜透析患者中的臨床應(yīng)用效果。方法：選取2019年10月—2021年10月間黔東南州人民醫(yī)院收治的50例擬行腹膜透析置管術(shù)的尿毒癥患者。依據(jù)不同治療方案分為2組，開腹組25例實(shí)施開腹置管術(shù)，經(jīng)皮穿刺組25例實(shí)施改良經(jīng)皮穿刺置管術(shù)。比較兩組患者的手術(shù)情況、手術(shù)并發(fā)癥情況以及漂管率、堵管率情況。結(jié)果：改良經(jīng)皮穿刺組生存率、生活質(zhì)量評(píng)分均高于開腹組患者，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。改良經(jīng)皮穿刺組患者術(shù)后臥床天數(shù)、腹透時(shí)間、術(shù)中出血量以及手術(shù)時(shí)間均較開腹組低（P<0.05）;改良經(jīng)皮穿刺術(shù)組術(shù)后1年導(dǎo)管通暢率、漂管率較開腹組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：改良經(jīng)皮穿刺腹膜透析置管術(shù)比外科開腹腹膜透析置管術(shù)更能改善手術(shù)情況，降低術(shù)后并發(fā)癥及有效縮短住院天數(shù)，值得進(jìn)一步臨床應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：腹膜透析;并發(fā)癥;臨床

【中圖分類號(hào)】R4 ? ? ? ? ? ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ? ? ? ? ? ? 【文章編號(hào)】2107-2306（2021）18--01

腹膜透析是臨床上終末期腎病較為常用的一種治療方法。腹膜透析置管是腹膜透析手術(shù)的重要部分，置管的導(dǎo)管功能良好與否直接影響患者的生存。目前腹膜透析導(dǎo)管置入方法主要有三種：外科開腹法、經(jīng)皮穿刺法和腹腔鏡下置管法。本文選取2019年10月—2021年10月間黔東南州人民醫(yī)院收治的50例行腹膜透析置管術(shù)的尿毒癥患者作為研究對(duì)象，比較外科開腹置管術(shù)與改良經(jīng)皮穿刺置管術(shù)的手術(shù)情況、術(shù)后并發(fā)癥情況，旨在為臨床上腹膜透析置管術(shù)患者手術(shù)的選擇提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組50例患者的病史、臨床表現(xiàn)、超聲及生化免疫等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均符合終末期腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。患者均簽署知情同意書。依據(jù)治療方案不同分為2組，外科開腹腹膜透析置管術(shù)組25例，男12例，女13例，年齡20～86歲，平均（48.3±2.9）歲;改良經(jīng)皮穿刺術(shù)組25例，男13例，女12例，年齡21～84歲，平均（46.9±3.1）歲。兩組患者的性別，年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），資料具有可比性。

1.2 方法

外科開腹組：取距離恥骨聯(lián)合上緣8-10cm距前正中線右側(cè)旁開1cm處為導(dǎo)管置入點(diǎn)。常規(guī)消毒，局部逐層浸潤(rùn)麻醉，以導(dǎo)管置入點(diǎn)為切口中點(diǎn)，縱行切開皮膚4～5cm，分離皮下脂肪，切開腹直肌前鞘，鈍性分離腹直肌，暴露腹橫筋膜。切開腹橫筋膜和腹膜1cm，荷包縫合，用銅導(dǎo)絲或長(zhǎng)鑷子將導(dǎo)管末端放至Douglus窩。結(jié)扎腹膜上的荷包縫線，縫線結(jié)扎于深Cuff根部的透析管上，深Cuff置于腹膜外。測(cè)試PD液進(jìn)出通暢后，在原有荷包線下以縫線環(huán)繞導(dǎo)管一周后打結(jié)。再次測(cè)試PD液進(jìn)出通暢后，間斷縫合腹直肌前鞘，深Cuff包埋于腹直肌內(nèi)，導(dǎo)管從切口最上端穿出腹直肌前鞘。在腹壁切口上端右上方做1 cm橫行切口，隧道針引導(dǎo)下導(dǎo)管從右上方橫行切口皮下穿出，再向右下方打皮下隧道穿出皮膚，出口到外Cuff的距離約2.0～2.5cm。連接外導(dǎo)管，清洗、消毒切口后逐層縫合。

改良經(jīng)皮穿刺組：置入點(diǎn)位置同開腹組，局部逐層浸潤(rùn)麻醉后，縱行切開皮膚1～2cm，分離皮下組織到腹直肌前鞘，穿刺針與腹壁呈45°夾角向盆腔方向進(jìn)針穿刺入腹腔，其遠(yuǎn)端指向盆腔底部。經(jīng)穿刺針將導(dǎo)絲置入腹腔，拔除穿刺針，經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)將擴(kuò)張器置入腹腔，利用直徑較大的皮膚擴(kuò)張器進(jìn)行腹直肌隧道的建立及擴(kuò)張腹膜穿刺口的直徑，擴(kuò)皮器遠(yuǎn)端指向盆腔底部，經(jīng)擴(kuò)皮器向腹腔中注入溫生理鹽水1000ml，拔除擴(kuò)張器，用銅導(dǎo)絲支撐及沿有刻度的腹腔內(nèi)軟導(dǎo)絲的引導(dǎo)，將腹膜透析導(dǎo)管放至Douglus窩，用血管鉗固定腹透導(dǎo)管的內(nèi)cuff，將其送入腹直肌內(nèi)。試水，觀察引流水柱，呈線性引流。皮下隧道建立同開腹組。其中關(guān)鍵技術(shù)：①利用有刻度的軟導(dǎo)絲進(jìn)行腹透管置入引導(dǎo);②利用直徑較大的皮膚擴(kuò)張器進(jìn)行腹直肌隧道的建立及擴(kuò)張腹膜穿刺口的直徑，便于置入腹膜透析導(dǎo)管;③一定要在足量局麻的情況下，沿硬（銅）導(dǎo)絲及有刻度的軟導(dǎo)絲的引導(dǎo)，將腹膜透析導(dǎo)管置入腹腔最低位，如患者有疼痛感或緊張，腹直肌處于緊張收縮狀態(tài)，皮下隧道將縮小，導(dǎo)管不易置入;④自制的硬（銅）導(dǎo)絲的直徑必須小于腹膜透析導(dǎo)管的內(nèi)徑，且確保腹膜透析導(dǎo)管內(nèi)能同時(shí)容納硬導(dǎo)絲及有刻度的軟導(dǎo)絲;⑤硬導(dǎo)絲的尖端必須呈圓鈍形，且長(zhǎng)度不能超過腹膜透析導(dǎo)管（40cm），避免置入腹腔內(nèi)后損傷腹腔內(nèi)臟器;⑥術(shù)前病人必須排空膀胱內(nèi)尿液。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者術(shù)后臥床天數(shù)、1周內(nèi)疼痛程度、過渡期腹透時(shí)間情況;②隨訪6個(gè)月后，比較兩組患者的生存情況，包括生存率和患者生活質(zhì)量評(píng)分;③比較兩組患者手術(shù)情況，包括術(shù)中出血量，手術(shù)時(shí)間，住院時(shí)間等;④比較兩組患者手術(shù)并發(fā)癥情況，包括出血，膀胱破裂，傷口感染等;⑤隨訪1年后，比較兩組患者導(dǎo)管使用率、導(dǎo)管通暢率、漂管率等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。表示計(jì)量資料的方法為，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用X2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后臥床天數(shù)、1周內(nèi)疼痛程度、過渡期腹透時(shí)間比較

改良經(jīng)皮穿刺腹膜透析置管術(shù)組患者術(shù)后臥床天數(shù)、1周內(nèi)疼痛程度、過渡期腹透時(shí)間較開腹腹膜透析置管術(shù)組患者降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后生存情況分析

改良經(jīng)皮穿刺組患者中，生存率為（89.21±1.32）%，外科開腹組患者中，生存率為（85.21±1.32）%。改良經(jīng)皮穿刺腹膜透析置管術(shù)組生存率、生活質(zhì)量評(píng)分均高于開腹腹膜透析置管術(shù)組患者，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 兩組患者手術(shù)情況比較

改良經(jīng)皮穿刺腹膜透析置管術(shù)組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及總住院時(shí)間較開腹腹膜透析置管術(shù)組患者降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.4 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥情況比較

改良經(jīng)皮穿刺腹膜透析置管術(shù)組患者手術(shù)并發(fā)癥情況，包括出血，膀胱破裂，傷口感染等較開腹腹膜透析置管術(shù)組患者降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.5 兩組患者術(shù)后1年后導(dǎo)管使用率、導(dǎo)管通暢率、漂管率情況比較

兩組患者術(shù)后1年的堵管率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，改良經(jīng)皮穿刺腹膜透析置管術(shù)組患者術(shù)后臥床天數(shù)、1周內(nèi)疼痛程度、過渡期腹透時(shí)間較開腹腹膜透析置管術(shù)組明顯降低，改良經(jīng)皮穿刺組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及總住院時(shí)間較開腹組組降低，改良經(jīng)皮穿刺組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較開腹組明顯降低，該研究結(jié)果提示：改良經(jīng)皮穿刺腹膜透析置管術(shù)更能改善手術(shù)情況。

該研究中的并發(fā)癥處理：膀胱破裂患者拔除腹透導(dǎo)管，膀胱修補(bǔ)術(shù)，改血液透析。漂管患者囑下樓、保持大便通暢、必要時(shí)灌腸，部分漂管可自行復(fù)位。不能復(fù)位者拔管后重新置管或改血透。堵管者若為血塊或纖維蛋白原所致可予尿激酶溶解，網(wǎng)膜包裹的患者拔管重置。

綜上所述，改良經(jīng)皮穿刺腹膜透析導(dǎo)管置入術(shù)不需分離腹直肌及不需切開腹膜，減少了機(jī)械并發(fā)癥及感染并發(fā)癥，創(chuàng)傷小，術(shù)后即可下床活動(dòng)，值得在臨床中加以推廣。