雙眼梅毒性視神經炎1例

何小茜，張 丹

(武警重慶總隊醫院眼科，重慶 400061)

梅毒是由蒼白密螺旋體感染引起的性傳播疾病，可致多系統感染。近年來，無論是繼發性還是原發性梅毒的發病率，在發達國家或發展中國家都有增長[1]。在梅毒感染的任何階段均可侵犯中樞神經系統，導致神經梅毒[2-3]，腦實質、腦血管區、腦膜等皆可被累及，主要發生于二期梅毒和三期梅毒。梅毒亦可引起全身多器官病變，梅毒性眼病表現多種多樣，最多見于梅毒性葡萄膜炎[4-5]，但是以眼部為首發癥狀且單獨出現的梅毒性視神經炎很少見，臨床上極易漏診或誤診。

1 臨床資料

患者,男,50歲,因左眼視力下降6 d于2017年12月20日來本院就診。6 d前患者無誘因出現左眼視力明顯下降，無眼紅眼痛、畏光流淚，無眼脹、虹視，無復視、視物遮擋感。患者自述近期反復出現低熱、頭痛，頭發及眉毛脫落較為明顯。否認肝炎、結核傳染病史，否認既往冠心病、高血壓及糖尿病史。入院時查體：右眼裸眼視力0.6矯無助，左眼裸眼視力0.15矯無助；雙眼：結膜無充血，角膜透明、角膜后沉著物(Kp)-，前房深淺正常、房水閃輝(Tyn)-，虹膜紋理清，瞳孔圓直徑約3 mm、對光反射正常，晶狀體輕微渾濁，玻璃體渾濁；眼底(圖1)：雙眼視乳頭色紅、充血水腫、邊界不清，雙眼靜脈輕微充盈、黃斑中心凹反光未見，左眼視盤周邊可見條狀出血、黃斑區可見點狀黃白色滲出及出血。

圖1 雙眼視盤充血水腫、邊界不清

眼壓：右眼19.0 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，左眼16.3 mm Hg。眼部B超提示雙眼玻璃體渾濁。視盤光學相干斷層成像術(OCT)(圖2)：雙眼視網膜神經纖維層(RNFL)厚度明顯增加(RNFL平均厚度：右眼約202 μm、左眼約163 μm)；黃斑OCT：右眼黃斑部未見明顯異常，左眼黃斑部可見高反射信號。圖形視覺誘發電位(PVEP)檢查：PVEP(圖形翻轉，60)雙眼P100潛伏期延遲，振幅正常；PVEP(圖形翻轉，15)雙眼P100潛伏期和振幅均正常。視野檢查:雙眼生理盲點擴大，右眼不規則散在點狀視野缺損，左眼中心暗點。眼底熒光素血管造影(FFA)(圖3)：雙眼視盤強熒光，隨時間推移可見熒光素滲漏，左眼后極部可見血管壁著染及熒光素滲漏。全身輔助檢查：梅毒螺旋體抗體(73.96，升高)，梅毒甲苯胺紅不加熱血清試驗(1∶32陽性)；腦脊液常規及生化檢查均正常，眼眶、鞍區、頭顱MRI平掃未見明顯異常。診斷：雙眼梅毒性視神經炎，梅毒(二期)。治療：(1)全身給予地塞米松磷酸鈉注射液10 mg，靜脈滴注，每天1次，治療7 d改為醋酸潑尼松片40 mg，口服，每天1次，每周遞減，并輔以營養視神經對癥治療；(2)全身給予卞星青霉素G 120萬U，每周1次，肌內注射，連續3周；治療2周后右眼裸眼視力0.8，左眼裸眼視力0.6矯無助，視盤OCT檢查提示雙眼RNFL水腫明顯減輕(RNFL平均厚度：右眼約146 μm、左眼約134 μm)，黃斑OCT提示左眼黃斑部高反射信號消失、黃斑部形態恢復正常。

圖2 雙眼視乳頭水腫

雙眼視盤高熒光，可見熒光素滲漏。

2 討 論

梅毒是可以損害全身各器官的性傳播疾病，梅毒性眼病可發生于梅毒任何階段[6-7]，包括眼附屬器梅毒、鞏膜炎、角膜炎、葡萄膜炎、視網膜炎、視網膜血管炎及視神經病變，其中最多見的是梅毒性葡萄膜炎，多發于潛伏梅毒和胎傳梅毒，而臨床上單獨發生的梅毒性視神經炎很少見，常見于二期梅毒。

綜合文獻作者發現，梅毒性眼病亦可出現特征性改變。(1)阿羅瞳孔：表現為瞳孔不規則、瞳孔縮小、對光反射消失，近反射存在，晚期瞳孔可變大，并伴虹膜萎縮；(2)視網膜表面沉淀物：是某一區域視網膜表面的奶油樣或羊脂狀[8]、黃白色、多發、高起的沉淀物，可在視網膜上移動，多數為單群沉淀，部分為明顯分區的多群沉淀；(3)急性梅毒性后極部脈絡膜視網膜炎[9]，認為是眼梅毒的特征性表現，是位于視網膜外層及內層脈絡膜后極的圓形或橢圓形炎癥區域。但通過對該病的診治，發現梅毒性視神經炎的臨床表現并無特異性[10]，可表現為急性、亞急性或慢性起病，可出現視盤水腫或就診時已出現視神經萎縮，缺乏其他神經系統癥狀。梅毒性視神經病變可單眼發病，也可雙眼同時或相繼發病[11-12]，表現為前部或后部視神經炎、視神經鞘膜炎，并可伴玻璃體炎和視網膜炎，其中視神經鞘膜炎通常無明顯癥狀，但視神經炎可導致視力迅速下降；梅毒性前部視神經炎表現為視盤水腫，可伴玻璃體炎、片狀的視網膜炎和出血；后部視神經炎無視盤水腫，但可有相對傳入性瞳孔阻滯和色覺障礙，提示視神經功能受損。該例患者僅出現視盤水腫，左眼同時伴視網膜炎(黃斑區出現水腫及滲出)，表現為前部視神經炎，診斷主要根據臨床癥狀、病史、全身表現，并結合血清學、影像學檢查，應與脫髓鞘疾病、局部炎癥、血管性疾病、腫瘤、眼眶顱腦外傷等疾病相鑒別。脫髓鞘疾病[13]引起的視神經炎為急性發作的視力下降，多伴眼痛，隨病情發展出現肢體乏力、高級皮層功能減退等全身表現。單獨首發的梅毒性視神經炎只出現視神經損害，還應與前部缺血性視神經病變相鑒別[14]。前部缺血性視神經病變典型的臨床表現為單眼無痛性視力下降，進展較快，可有相對傳入性瞳孔阻滯、視盤局限性水腫或伴周圍的線狀出血，視野檢查常表現為水平視野缺損，可為旁中心暗點和弓形暗點。臨床上對原因不明單獨出現的視神經炎，不要忽略全身檢查，如影像學、免疫學、生化等實驗室檢查，排除以上原因的可能。

梅毒性視神經炎的治療[15]應積極治療原發病，不應只局限于治療眼部病變。青霉素是治療梅毒的首選藥，用藥劑量、給藥方式和療程由梅毒的病程及具體臨床表現決定，對青霉素過敏的人可選擇四環素或紅霉素[16]。糖皮質激素在梅毒性視神經炎中起著重要作用，一般選擇靜脈注射效果較佳。盡管單獨出現的梅毒性視神經炎很少見,但只要能早期診斷并給予正確治療，一般預后良好。因此，在診斷和治療時，不能只局限于眼部，應兼顧全身情況，綜合診治，盡可能做到早診斷、早治療，以免漏診或延誤治療。