新型冠狀病毒肺炎患者多次RT-PCR檢測(cè)結(jié)果均陰性1例報(bào)道 *

曾 雨，梁 俊，程小會(huì)，吳建國(guó)

(奉節(jié)縣人民醫(yī)院感染科，重慶 404600)

2020年，一種新發(fā)現(xiàn)的新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)感染引起的急性呼吸道傳染病新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)在全球暴發(fā)流行。本院作為重慶市收治COVID-19患者的定點(diǎn)醫(yī)院，現(xiàn)將1例有明確的流行病學(xué)史，臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)高度典型，多次RT-PCR檢測(cè)結(jié)果均陰性，但據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》(湖北省標(biāo)準(zhǔn))可臨床診斷為COVID-19，根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案(第七版)》可確診為COVID-19(普通型)的特殊病例予以報(bào)道，旨在增強(qiáng)對(duì)SARS-CoV-2感染的認(rèn)識(shí)，并分析多次RT-PCR檢測(cè)結(jié)果均陰性的原因，呼吸醫(yī)務(wù)人員理性認(rèn)識(shí)核酸檢測(cè)，正確認(rèn)識(shí)病史、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)及病原學(xué)在診治過(guò)程中的重要性。

1 臨床資料

1.1病例介紹 患者，女，32歲，長(zhǎng)期居住于武漢市洪山區(qū)；2020-01-23 上午從武漢市洪山區(qū)出發(fā)自駕車回奉節(jié)，隨行人員還包括丈夫(2020-02-01確診為COVID-19患者)、婆婆(2020-02-13確診為COVID-19患者)、公公(2020-02-13確診為COVID-19患者)、兒子(2020-02-11確診為COVID-19患者)，居住在父母家(繼父及母親均于2020-02-11確診為COVID-19患者)。2020-01-24患者與哥哥、嫂嫂(分別于2020-02-01、2020-02-12確診為COVID-19患者)聚餐。因“咳嗽2 d”于2020-02-03入本院，主要表現(xiàn)為陣發(fā)性咳嗽，偶少量白膿痰，咳嗽劇烈時(shí)胸痛，無(wú)發(fā)熱、畏寒，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)鼻塞、流涕，無(wú)咽痛，無(wú)胸悶、乏力，無(wú)氣促、呼吸困難，無(wú)腹痛、腹瀉。血常規(guī)未見明顯異常；呼吸道病毒五項(xiàng)均陰性；病毒血清學(xué)試驗(yàn)(流感病毒A型、B型IgM抗體)均陰性。胸部CT(圖1)：雙肺胸膜下較多片絮狀淺淡模糊影，考慮感染性病變，病毒性？既往史無(wú)特殊。入院查體：體溫37.7 ℃，脈搏100次/分，呼吸21次/分，血壓130/86 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。神志清楚，精神差。皮膚、鞏膜無(wú)黃染、瘀點(diǎn)、瘀斑、皮疹。口唇無(wú)發(fā)紺，咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，無(wú)膿性分泌物。頸軟。雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。心率100次/分，心律齊，心前區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，Murphy征(-)，肝脾未捫及腫大，肝腎區(qū)無(wú)明顯叩擊痛，腸鳴音正常。四肢肌張力正常，雙下肢不腫，生理反射存在，克、巴、布氏征陰性。

1.2輔助檢查

1.2.1影像學(xué)檢查

A.(2020-02-03)胸部CT：雙肺胸膜下較多片絮狀淺淡模糊影，考慮感染性病變，病毒性？B.(2020-02-06)胸部CT：雙肺胸膜下較多片絮狀淺淡模糊影，對(duì)比2020-02-03片：病灶變化不明顯。C.(2020-02-09)胸部CT：對(duì)比2020-02-06片，雙肺病灶略有增多。D.(2020-02-12)胸部CT：對(duì)比2020-02-09片，雙肺部分病灶較前稍有減少。E.(2020-02-15)胸部CT：對(duì)比2020-02-12片，雙肺病灶較前減少。F.(2020-02-18)胸部CT：對(duì)比2020-02-15片，雙肺下葉病灶變化不明顯。

1.2.2實(shí)驗(yàn)室檢查 入院后血常規(guī)及肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶未見明顯異常。住院期間監(jiān)測(cè)血常規(guī)提示淋巴細(xì)胞進(jìn)行性下降。見表1。

1.2.3病原學(xué)檢查 患者入院后由于高度疑似SARS-CoV-2感染，連續(xù)多次多類型標(biāo)本進(jìn)行了RT-PCR檢測(cè)，具體結(jié)果見表2。血清特異性抗體檢測(cè)結(jié)果見表3。

表1 住院期間實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果

表2 核酸檢測(cè)結(jié)果

表3 血清特異性抗體結(jié)果

1.3診療經(jīng)過(guò) 患者入院(2020-02-03)根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第四版)》[2]，診斷為COVID-19疑似病例。入住本院感染科隔離病房，單間隔離，醫(yī)護(hù)人員3級(jí)防護(hù)進(jìn)行護(hù)理醫(yī)療操作，予以利巴韋林注射液0.5 g靜脈滴注，每天1次；重組人干擾素α1b 50 μg霧化吸入，每天2次；炎琥寧注射液240 mg靜脈滴注，每天1次；磷酸奧司他韋膠囊75 mg口服，每天2次；頭孢美唑2 g靜脈滴注，每天2次；鹽酸氨溴索30 mg靜脈滴注，每天1次。2020-02-04患者咳嗽較前好轉(zhuǎn)，痰液及咽拭子SARS-CoV-2核酸檢測(cè)陽(yáng)性可疑，停用奧司他韋，加用阿比多爾顆粒0.2 g，口服，每天3次。2020-02-09患者無(wú)咳嗽，復(fù)查胸部CT：對(duì)比2020-02-06胸部CT片，雙肺病灶略有增多，故調(diào)整為莫西沙星氯化鈉注射液 0.4 g 靜脈滴注，每天1次，并加用洛匹那韋/利托那韋片 2片口服，每天2次。2020-02-12患者出現(xiàn)惡心及上腹部不適，加用雷貝拉唑鈉腸溶片 20 mg口服，每天1次，以及中藥治療(清肺排毒湯)。2020-02-15患者復(fù)查胸部CT：對(duì)比2020-02-12胸部CT片，雙肺病灶較前減少，請(qǐng)隨診復(fù)查。2020-02-16患者無(wú)發(fā)熱、咳嗽等癥狀，復(fù)查胸部CT雙肺病灶較前減少，多次查SARS-CoV-2檢測(cè)均陰性，經(jīng)院內(nèi)專家組會(huì)診后，予以解除住院隔離。

2020-02-18病情好轉(zhuǎn)出院。出院后第2、4周復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、胸部CT雙肺下葉病灶基本吸收，SARS-CoV-2核酸檢測(cè)均陰性。

2 討 論

患者既往長(zhǎng)期居住于武漢市洪山區(qū)，于重慶奉節(jié)探親過(guò)程中發(fā)病，其丈夫、兒子等8位密切接觸者均為SARS-CoV-2感染確診患者；入院時(shí)根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第四版)》，COVID-19疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：(1)患者發(fā)病前14 d有武漢地區(qū)旅居史，有聚集性發(fā)病史；(2)臨床表現(xiàn)有干咳癥狀；(3)發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正常；(4)具有COVID-19影像學(xué)特征。有流行病學(xué)史任意2條及臨床表現(xiàn)中任意3條診斷為COVID-19疑似病例。該例患者符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，但核酸檢測(cè)回示可疑陽(yáng)性(僅單個(gè)靶標(biāo)陽(yáng)性)，此后多次采取多部位(鼻咽拭子、痰液、尿液、糞便、血清、肛拭子)標(biāo)本行核酸檢測(cè)均陰性，根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎防控方案(第三版)》實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)病例陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)[1]，核酸檢測(cè)結(jié)果不能確認(rèn)為陽(yáng)性。根據(jù)2020年2月8日發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》中“湖北省臨床診斷病例標(biāo)準(zhǔn)”[3]：該患者符合COVID-19疑似病例標(biāo)準(zhǔn)，且具有肺炎影像學(xué)特征，符合湖北省臨床診斷病例標(biāo)準(zhǔn)，但因本縣隸屬重慶市，不適用于該標(biāo)準(zhǔn)；考慮患者為湖北近期來(lái)奉人員，是否可適用湖北省標(biāo)準(zhǔn),值得商榷。根據(jù)2020年3月4日發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第七版)》確診病例標(biāo)準(zhǔn)[4]：符合疑似病例標(biāo)準(zhǔn)，且血清SARS-CoV-2特異性抗體IgG陽(yáng)性，IgM陰性，故確診為COVID-19(普通型)。在本例病例研究中，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷提高，根據(jù)實(shí)踐不斷完善診療指南，最終發(fā)現(xiàn)SARS-CoV-2抗體陽(yáng)性，確診為COVID-19，體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)是需要不斷進(jìn)步，需要應(yīng)用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論和實(shí)踐來(lái)不斷完善的。

該例患者第1次采咽拭子行SARS-CoV-2核酸檢測(cè)為單個(gè)靶標(biāo)陽(yáng)性，同一份標(biāo)本換用另一廠家試劑盒檢測(cè)仍為單個(gè)靶標(biāo)陽(yáng)性，但此后多次多部位標(biāo)本核酸檢測(cè)均為陰性，患者出現(xiàn)上述情況原因分析如下：(1)患者使用抗病毒藥物治療后，RNA載量因抗病毒藥物作用低于檢測(cè)下限，故核酸檢測(cè)陰性；(2)核酸檢測(cè)試劑技術(shù)受限，不同SARS-CoV-2核酸檢測(cè)試劑包含有不同靶標(biāo)基因位點(diǎn)，目前試劑盒存在質(zhì)量參差不齊的情況[5]，可能會(huì)影響檢查結(jié)果的可靠性，因缺乏對(duì)比，此結(jié)論僅為一種推斷；(3)標(biāo)本質(zhì)量差，因痰液及鼻咽拭子，病毒量少，不能檢測(cè)出。目前,實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測(cè)SARS-CoV-2核酸陽(yáng)性是COVID-19診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2],但也有學(xué)者指出，核酸檢測(cè)對(duì)于陽(yáng)性患者只有30%～50%的陽(yáng)性率[6]。核酸檢測(cè)具有早期、敏感、特異性高、易操作等優(yōu)勢(shì),但對(duì)于核酸檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性,需要從樣本種類(鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、糞便、尿液)、質(zhì)量、實(shí)驗(yàn)因素、試劑盒性能及患者感染周期等影響因素來(lái)綜合分析[7],也與采集標(biāo)本的時(shí)機(jī)及標(biāo)本采集技術(shù)等關(guān)系密切，因此針對(duì)難診斷病例應(yīng)當(dāng)規(guī)范核酸檢測(cè)操作，避免出現(xiàn)假陽(yáng)性或假陰性結(jié)果。患者受到病毒感染后，病毒通過(guò)鼻腔和口腔進(jìn)入咽喉部，再到氣管、支氣管，進(jìn)而到達(dá)肺泡，感染者會(huì)經(jīng)歷潛伏期、急性期、恢復(fù)期的過(guò)程，不同病程階段及不同部位存在的病毒量有所不同，因此，我們應(yīng)根據(jù)病程選取采集不同部位標(biāo)本。在臨床工作中，在保證檢測(cè)試劑性能質(zhì)量、檢驗(yàn)全過(guò)程操作規(guī)范準(zhǔn)確的前提下,對(duì)于COVID-19高度疑似病例，連續(xù)多次陰性者應(yīng)重復(fù)進(jìn)行核酸檢測(cè),并結(jié)合患者流行病學(xué)史、臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)綜合評(píng)估。在當(dāng)前嚴(yán)峻疫情、檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室有限、試劑盒供不應(yīng)求且性能不確定的情況下,降低假陰性率,進(jìn)行有效的核酸檢測(cè),對(duì)大量疑似病例進(jìn)行確診或排除,是臨床及實(shí)驗(yàn)室工作亟須解決的問(wèn)題,也是保障目前疫情防控的當(dāng)務(wù)之急。

該例病例出院后隨訪過(guò)程中檢測(cè)血清SARS-CoV-2特異性抗體IgM抗體陰性，IgG陽(yáng)性，因檢測(cè)技術(shù)受限，患者第1次查SARS-CoV-2抗體為發(fā)病后1個(gè)月，因IgM抗體為感染早期合成的抗體，且合成量少，持續(xù)時(shí)間短，隨著病程進(jìn)展逐漸減少，IgM抗體降低至檢測(cè)下限，故出現(xiàn)IgM陰性，IgG陽(yáng)性。不同于病毒核酸檢測(cè)技術(shù)，SARS-CoV-2抗體檢測(cè)技術(shù)是通過(guò)檢測(cè)感染者血液中SARS-CoV-2特異性IgM/IgG抗體，在30 min內(nèi)完成對(duì)SARS-CoV-2感染的快速診斷[8]。隨著對(duì)SARS-CoV-2認(rèn)識(shí)的逐漸加深，檢測(cè)技術(shù)的進(jìn)步，診療指南逐漸完善，最終根據(jù)SARS-CoV-2抗體陽(yáng)性，確診該例患者為SARS-CoV-2感染，這提醒了醫(yī)務(wù)人員，雖核酸檢測(cè)是SARS-CoV-2感染診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但不能過(guò)分依賴于核酸檢測(cè)，需結(jié)合患者的病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、核酸檢測(cè)、血清學(xué)檢測(cè)等結(jié)果綜合判斷。