脊髓損傷對男性性功能影響的臨床觀察

李廣偉，王少波，趙文奎，白忠旭，王紅軍，孫曉智

(1.鄭州市第二人民醫院骨科，河南 鄭州 450000；2.北京大學第三醫院骨科，北京 100191；3.北京大學第三醫院疼痛科，北京 100191)

脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)后，患者不僅有肢體感覺、運動功能障礙，而且排尿排便及性功能也產生障礙，可導致永久性殘疾和嚴重并發癥[1]。Kim等[2]通過對腰椎爆裂型骨折合并不全截癱患者研究發現，性功能障礙發生率為25.58%，而有的學者報告性功能障礙率更高。因此研究SCI患者的性功能障礙，探尋改善性功能和生育能力的治療方法，對提高患者生活質量，維持家庭及社會的穩定有著非常重要的意義。鄭州市第二人民醫院對2017年12月至2019年5月，39例不完全性脊髓損傷患者的性功能狀況進行了回顧性分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 篩選同期本院診治的39例男性不完全性脊髓損傷患者，年齡28～46歲，平均(37.5±5.5)歲，其中頸椎段7例，胸椎段(T1～10)3例，胸腰椎段(T11～L1)10例，腰椎段(L2～5)14例，骶椎段5例；交通傷11例，高處墜落傷15例，重物砸傷9例，其他4例。傷前勃起功能國際指數(international index of erectile function-5，IIEF-5)評分(22.9±1.4)分，傷后IIEF-5評分為(11.3±2.7)分。脊髓損傷神經學分類國際標準-美國脊柱損傷協會(American spinal injury association，ASIA)傷后感覺評分為(116.9±50.0)分，運動評分為(60.5±14.3)分。

1.2 納入標準 (1)均已婚。(2)傷前39例患者均無性功能障礙，性生活滿意。(3)無血管類疾病、糖尿病、慢性酒精中毒、前列腺相關疾病及手術史。(4)均為不完全性脊髓損傷，保留骶段感覺：肛黏膜皮膚感覺、肛深感覺及骶段運動(肛門括約肌自主收縮)。

1.3 排除標準 (1)原發性器質性病變致性功能障礙者。(2)夫妻感情不和，無法配合行性生活者。(3)完全性損傷，骶椎段最下部感覺及運動功能喪失者。(4)脊髓損傷后或術后伴有嚴重心理障礙，經心理疏導、心理治療無效者。(5)脊髓損傷合并嚴重泌尿生殖系統損傷患者。(6)術前合并有內科疾病等致不同程度性功能障礙已明確病因者。(7)已明確拒絕配合、隨訪并謝絕治療、指導患者。

1.4 方法

1.4.1 手術方法 傷后所有患者均手術處理，均行相應受壓節段徹底減壓固定術，全部采用國產脊柱內固定系列，本組39例脊髓損傷患者手術均由本院同組醫生操作完成。

1.4.2 手術時間 傷后24 h內手術者24例，24～48 h手術者10例，在2 d～1周者4例，1周以上者1例。

1.4.3 術后處理 男性SCI患者性功能障礙的方法包括物理輔助治療、藥物治療、心理咨詢干預等[3]。

1.4.3.1 物理輔助治療 選擇合適臥位，早期行高壓氧療促進神經恢復，按摩、理療、生物電刺激等對癥處理，麻醉恢復后可逐步行床上功能鍛煉，及時排便、排尿，預防褥瘡、泌尿系感染和各系統并發癥。1.5個月后依情可佩戴支具逐步坐起及下地功能鍛煉或轉康復科進一步鍛煉康復。脊髓損傷絕對臥床休息3個月后，可逐漸恢復性生活。

1.4.3.2 藥物治療 術后給予神經節苷脂等營養神經藥物常規應用，恢復性生活后根據具體病情口服應用于SCI男性的磷酸二酯酶5抑制劑(phosphodiesterase 5 inhibitor，PDE5I)藥物包括西地那非、伐地那非和他達拉非。同時口服痙攣控制藥物4-氨基吡啶或氨吡啶對勃起和性高潮功能提高顯著[4]。

1.4.3.3 心理疏導干預治療 提供有關脊髓損傷后性功能信息時的倫理問題，面臨如何解決脊髓損傷后性功能紊亂，所涉及的問題特別敏感，需要倫理方法解決[5]。根據患者的性格特點及傷后或術后的心理狀況給予專業心理疏導、咨詢及治療，同時給予性功能障礙康復指導。性幻想和色情刺激是精神性勃起障礙的有效刺激，增加性交流，使夫妻雙方領會如何進行性生活和如何做出更敏感的反應，如愛撫、親密性和性的表達等。指導患者及配偶學會工具及藥物的自我應用，如正確使用真空負壓吸引裝置、海綿體自我注射前列腺素的方法等。半癱患者采用患側臥位，這樣便于未受影響的手臂對性伴侶進行擁撫，將枕頭墊于背部進行后位性交是可靠可行的。性伴侶取上位有利于性活動的進行，也是避免患者脊髓再次損傷的最好方法。

1.5 評估標準 采用IIEF-5評分對患者性功能進行評價，IIEF-5評分5～7分為重度，8～11分為中度，12～21分為輕度，22～25分為正常。神經脊髓功能則用ASIA制定的脊髓損傷神經學分類標準[7]進行ASIA分級，采用ASIA感覺及運動評分進行評價。感覺評分(針刺覺112分+輕觸覺112分)滿分為224分(正常)，運動評分(上肢50分+下肢50分)滿分為100分(正常)。

1.6 主要觀察指標 術后均進行隨訪，隨訪時間為14～31個月，平均(21.9±5.2)個月。所有患者的性功能采用問卷調查，每半年為1次隨訪周期，數據采用最后1次隨訪及調查結果的術后康復評分。分別對受傷前后進行比較分析、術前術后比較分析并比較治療時間、損傷平面對脊髓神經功能及性功能的影響，同時測定性功能障礙患者其反射性勃起和精神性勃起的情況，比較不同治療時間，IIEF-5改善率及ASIA最終改善率[改善率=(治療后評分-治療前評分)/(滿分-治療前評分)×100%]。

2 結 果

2.1 手術前后脊髓功能及性功能的比較 傷前勃起功能評分IIEF-5為(22.9±1.4)分，傷后降為(11.3±2.7)分，受傷前后IIEF-5比較差異有統計學意義(P<0.05)。通過手術并超過半年的治療恢復及休息調整(避開脊髓損傷后脊髓休克期)，末次隨訪時術后IIEF-5評分由(11.3±2.7)分提高為(17.9±5.2)分；ASIA感覺評分由(116.9±50.0)分提高至(174.6±36.0)分；運動評分由(60.5±14.3)分提高至(83.0±13.8)分，均較術前有明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。脊髓損傷的平面與勃起類型的關系見表2。治療時間對脊髓神經功能及性功能的恢復有不同影響，24 h內手術組脊髓功能、性功能恢復的效果明顯優于24 h后組，差異有統計學意義(P<0.05，見表3～4)。本組病例通過手術脊髓功能明顯改善，術前ASIA分級D、E級占比15.4%，術后末次隨訪時占比64.1%，術前、術后末次隨訪時ASIA殘損分級比較差異有統計學意義(P<0.05，見表5)。

表1 患者IIEF-5及ASIA評分的手術前后比較分)

表2 損傷平面對性功能的影響(例)

表3 治療時間對性功能的影響

表4 治療時間對脊髓神經功能的影響

表5 術前、術后隨訪時ASIA殘損分級比較(例)

2.2 可能影響結果的因素分析 患者的年齡、性格類型、知識層次、性觀念、性生活習慣、夫妻感情、家庭及配偶的配合程度、脊髓損傷程度、對性幻想和色情刺激的敏感及耐受程度、對手術及性生活期望值的不同以及配合醫師指導功能康復鍛煉強度及有效性、持續性等均為此次研究中多重不利影響因素。手術操作、性生活的宣教及術后康復指導均在本院、本組醫師操作及指導下完成。

3 討 論

近年來對脊髓損傷的診治主要集中在早期的急救、解除壓迫、內固定重建脊柱穩定性、大劑量激素沖擊療法等方面，已獲得了很大進展[8]，提高了患者的生存率及生存期限，但是脊髓損傷往往伴隨著患者性功能障礙的形成或加重。而脊髓損傷后對性功能影響以及醫療干預、治療等往往被忽略。在SCI個體中，性功能恢復程度被視為影響患者生活質量的最重要因素[9]。國外學者[10]在脊髓損傷對男性性心理喚醒的影響方面進行了前瞻性研究。國內也有多位學者報道了各種原因所致的脊髓損傷均可引起不同程度的性功能障礙[11]。采用合適的評估方式是SCI后性功能障礙治療及其管理策略是否成功的前提。IIEF射精功能和精液質量的測量被認為是評估SCI后性功能及生殖功能的重要參數。

性活動是一個受心理、神經、激素、環境、個體自身的特性、要求等多因素共同作用的過程。男性性功能包括性欲、勃起、性交、性高潮及射精的一系列連鎖反應，每個環節均有獨特的機理[12]。脊髓損傷后的性功能障礙主要表現為造精障礙、勃起障礙、性交障礙、射精障礙等，其中與神經功能有關的主要是勃起功能障礙。

勃起分為精神性勃起、反射性勃起及夜間勃起。其中精神性勃起、反射性勃起與患者的性活動息息相關。反射性勃起是指刺激外陰及生殖器產生的反射性不隨意的勃起，勃起中樞位于S2～4的副交感神經勃起中樞，傳導通路是由生殖器部位的刺激，經陰部神經至S2～4節段，再由其發出的神經沖動經副交感神經纖維至生殖器(效應器)，從而產生反射性勃起。這組神經也支配膀胱，引起膀胱排空。精神性勃起在大腦皮層的性活動中樞，在丘腦和下丘腦的皮層下中樞的參與調解下，對勃起有促進或抑制作用。精神性勃起的沖動從大腦發出后必須經過T11～12脊髓處理，其反射通路還包括腹下神經、交感神經和盆神經，有效刺激是性幻想或色情刺激。因此勃起有兩種植物神經系統共同傳導、作用的機制[13]。

脊髓損傷患者的性功能情況取決于脊髓損傷的部位、平面及其嚴重程度，可有臨時性或永久性的性功能障礙，損傷越重性功能障礙越常見[14-15]。Miranda等[16]進行了SCI后性功能障礙的橫斷面研究，研究結果表明雖然SCI患者的性興趣仍然很高，但患者的性功能不同程度嚴重受損，故脊髓損傷的患者性功能障礙的表現隨傷后時間、平面及其嚴重程度的不同而不同，其休克期一般需要半年才能恢復(多數為3～9個月)，勃起反射一般在脊髓休克期消失。脊髓休克恢復后，脊髓圓錐近段損傷的患者可產生上運動神經元受損表現，而損傷位于脊髓圓錐及馬尾神經的患者可出現下運動神經元的表現。當損傷平面高于T12而骶髓無病變時，精神性勃起受損害，而反射性勃起可存在；當損傷平面低于T12，高于S2時可存在混合型勃起；當平面高于T10時，大部分患者的精神性勃起消失，但仍有少部分患者有精神性勃起；當損傷平面低于S2時，大部分患者的反射性勃起消失，有精神性勃起。馬尾神經受損，除鞍區麻木，也伴隨有反射性勃起功能障礙。有研究表明，受傷部位愈高，能勃起的比例愈高，頸髓高位胸髓損傷患者大部分能勃起，多為反射性勃起，而低位完全性脊髓損傷患者，四肢功能可恢復良好，但勃起較差，多為精神性勃起，而且勃起硬度不夠。而對于射精功能，由于射精低級中樞在胸腰段T11～L2節段，故此范圍內脊髓病變的患者不能射精。脊髓損傷患者的射精功能障礙較勃起功能障礙更易出現。高位脊髓損傷患者勃起比例高但射精比例低于低位脊髓損傷患者[17]。同時有專家學者通過手術研究證實在臨床早期盡快手術處理解除壓迫，緩解脊髓局部壓迫的惡性循環，減少脊髓細胞的凋亡，防止性功能進一步減退，并配合心理疏導，患者術后恢復良好，性功能障礙也可得到恢復，否則可出現不可逆性損傷，引起嚴重的性功能障礙。Shields等[18]實驗證實脊髓損傷后持續性脊髓壓迫能加重損傷，早期的椎管減壓能促進脊髓功能的恢復，減壓時間的延長可能導致脊髓功能不可逆的損傷。本組患者中，脊髓損傷在手術后均有不同程度的改善、恢復，但是通過臨床研究發現脊髓損傷在傷后24 h內行手術治療的患者神經脊髓功能及性功能的恢復好于24 h后行手術治療的患者，24 h內的術后改善率明顯高于24 h后的手術組。因此，首次治療時間是影響患者脊髓功能恢復的重要因素。

另外，某些疾病導致的神經性疾病也可引起性功能障礙，如糖尿病、慢性酒精中毒、某些手術如前列腺手術等，均可損傷陰部神經而導致性功能障礙。

脊髓損傷的患者傷后對性、性的感覺、需求和態度并沒有本質的改變。而突發的脊髓損傷對患者性的正常生理反應造成巨大的破壞，常常使患者心理適應能力喪失、抑郁、對自我價值的貶低以及對疼痛、傷病的恐懼等，這些對性都會有明顯的影響。同時受社會、傳統文化觀念、文化程度、家庭壓力、社會道德約束以及對自己身體狀況、性能力的缺乏了解等，均可引起脊髓損傷患者勃起中樞的抑制，加重性功能障礙，因此精神因素也是脊髓損傷患者性功能障礙中的重要因素。因此對脊髓損傷患者的的心理指導及干預也非常必要，幫助患者樹立正確的性觀念，消除心理障礙，調整機體內環境的穩定，使患者了解自身病情，解除疑慮，配合藥物及其他康復治療使患者得到身心康復，并得到配偶和家庭支持[19]，使其得到整體康復。隨著恢復時間的延長，患者對自我的認同，對性的生理需求，勃起功能和性欲有不同程度的恢復。Fisher等[20]研究認為傷后半年康復能使患者的性活動和性興趣明顯提高。因此，康復時間是影響患者性功能康復的重要因素。我們術后定期隨訪、觀察患者性功能障礙及恢復，對性功能的評價應從半年后開始，同時通過定期隨訪進行心理治療及時疏通患者的焦慮情緒，并對其性生活做出必要的指導，最大程度提高治療效果，提高患者的生活質量。

綜上所述，患者脊髓損傷平面、程度、范圍、年齡、文化程度、治療以及性格、配偶的配合、家庭和諧程度等諸多因素對性功能均有影響，男性性功能有其獨特的傳導和反饋機制，而脊髓損傷后性功能障礙的機制也非常復雜，有待進一步的證實并深入研究。