結(jié)石性膽囊炎經(jīng)臍單孔與傳統(tǒng)三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床效果比較研究

曲永利

河南偃師市中醫(yī)院外三科 偃師 471000

結(jié)石性膽囊炎是臨床常見的一種良性膽囊疾病，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）是治療結(jié)石性膽囊炎等良性膽囊疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，以及人們對美容效果的注重，經(jīng)臍單孔LC已逐漸在臨床開展［1］。目前關(guān)于采取經(jīng)臍單孔法或常規(guī)三孔、四孔法LC，臨床尚未達成共識。基于此，我們開展了一項小樣本前瞻性研究，以初步探討經(jīng)臍單孔法與傳統(tǒng)三孔法LC技術(shù)的優(yōu)劣。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本研究經(jīng)院倫理委員會審批。納入2018-12—2020-06間于我院行LC治療的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前均根據(jù)臨床表現(xiàn)、超聲、CT等影像學(xué)檢查明確診斷，并符合LC的指征［2］。（2）膽囊炎急性發(fā)病時間＜72 h。（3）患者均簽署知情同意書。排除：（1）合并嚴(yán)重心、腦血管疾病及精神、神經(jīng)、免疫、內(nèi)分泌、血液等系統(tǒng)病變。（2）肝內(nèi)外膽管結(jié)石、膽道狹窄、門靜脈高壓癥。（3）萎縮性膽囊炎、Mirizzi綜合征，以及膽囊惡性病變者。（4）妊娠或哺乳期婦女。（5）既往有上腹部手術(shù)史者。根據(jù)手術(shù)方法分為經(jīng)臍單孔法組（單孔組）和傳統(tǒng)三孔法組（三孔組）。

1.2 方法氣管插管全身麻醉，患者取頭高腳低體位。單孔組：沿臍上緣做一2～2.5 cm的弧形切口，建立人工氣腹，壓力維持在13 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。切口正中置入10 mm Trocar作為觀察孔，兩側(cè)下方各置入一個5mm Trocar作為操作孔。充分暴露膽囊三角區(qū)，明確三管關(guān)系后分離膽囊與周圍組織的粘連。解剖出膽囊動脈和膽囊管后以鈦夾夾閉切斷，以電鉤逆行將膽囊由膽囊床上剝離下來，從臍孔處取出，常規(guī)送病理檢查。仔細檢查膽囊床及膽囊三角區(qū)域，未發(fā)現(xiàn)異常后，沖洗創(chuàng)面、徹底止血，拔除Trocar。4-0喬微線皮內(nèi)縫合臍部切口重建臍窩。三孔組：分別經(jīng)臍下緣、劍突下、右鎖骨中線肋緣下戳口，建立人工氣腹。置入Trocar、腹腔鏡，以及電鉤、超聲刀等操作器械。解剖膽囊三角，確定膽囊管、膽囊動脈與膽總管的解剖關(guān)系，可吸收夾雙重夾閉膽囊管、膽囊動脈后切斷，順逆結(jié)合法剝離膽囊，標(biāo)本自劍突下戳孔取出，送病理檢查。膽囊床徹底止血。4-0可吸收喬微線分層縫合戳孔。2組患者術(shù)中均根據(jù)具體情況確定是否留置引流管。術(shù)后均給予抗感染和支持治療［3-4］。

1.3 觀察指標(biāo)（1）患者的基線資料。（2）手術(shù)時間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后肛門恢復(fù)排氣時間、并發(fā)癥發(fā)生率和住院時間。（3）出院時采用自制腹壁切口美容滿意度評價表，統(tǒng)計患者對切口美容滿意度的評分（分值為0～100分。分?jǐn)?shù)越高，說明滿意度越好）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的基線資料2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2 手術(shù)時間等指標(biāo)2組均順利完成手術(shù)。2組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。單孔組術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間及住院時間均少（短）于三孔組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組手術(shù)時間等指標(biāo)比較（±s）

表2 2組手術(shù)時間等指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（mL） 術(shù)后肛門恢復(fù)排氣時間（h） 術(shù)后住院時間（d）單孔組 36 51.47±13.30 33.28±6.81 17.32±4.18 4.37±0.52三孔組 36 47.61±12.79 44.57±10.35 22.30±5.64 5.61±0.78 t值1.255 5.468 4.265 7.936 P值0.214 0 0 0

2.3 術(shù)后并發(fā)癥及腹壁切口美容滿意度2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。單孔組腹壁切口美容滿意度評分為（94.27±5.32）分，高于三孔組的（85.36±3.12）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝8.668，F(xiàn)＝0.000）。

表3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較（±s）

表3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較（±s）

組別 例數(shù) 腹壁血腫 膽漏 出血 皮下氣腫 總發(fā)生率（%）單孔組36 0 1 0 1 8.33三孔組 36 1 1 1 1 11.11 t值- - - - 0.727 P值- - - - 0.394

3 討論

常規(guī)三孔、四孔法LC從不同角度置入器械，形成較好的三角關(guān)系，操作方便，膽囊三角顯露清晰，不易損傷膽管及血管，安全性高［5］。經(jīng)臍單孔LC是在常規(guī)三孔、四孔LC基礎(chǔ)之上發(fā)展而來，其通過腹壁的自然疤痕（臍孔）進行手術(shù)，由于術(shù)中穿刺孔較少，能夠降低術(shù)中出血量和對腹腔的干擾程度，術(shù)后疼痛相對較輕，患者術(shù)后可早期下地活動，因此有利于胃腸功能的恢復(fù)和促進患者康復(fù)。此外，切口瘢痕隱藏于臍皺壁內(nèi)，起到“無手術(shù)瘢痕”效果，從而滿足了患者（特別是年輕女性）的美容要求［6-7］。本研究結(jié)果顯示：單孔組患者術(shù)中出血量、術(shù)后肛門恢復(fù)排氣和住院時間、對腹壁切口美容滿意度評分等指標(biāo)均優(yōu)于三孔組，且未明顯增加并發(fā)癥發(fā)生率，臨床應(yīng)用效果肯定。

由于經(jīng)臍單孔LC中腹腔鏡及手術(shù)器械幾乎平行通過臍部切口，手術(shù)器械及腹腔鏡在腹腔內(nèi)外相互遮擋、干擾，難以形成操作三角，加之直線視野（視角缺乏調(diào)整靈活性）受限等因素影響，易降低手術(shù)操作的精準(zhǔn)度，增加手術(shù)難度和局限性，不利于順利完成手術(shù)。即使近年來隨著腔鏡器械的不斷完善、手術(shù)經(jīng)驗的積累和團隊協(xié)作熟練程度的提升等，其相關(guān)適應(yīng)證逐步擴大［8］，但并不能完全取代常規(guī)三孔、四孔法LC。因此需注意：（1）將患者的安全放在首位，完善術(shù)前相關(guān)影像學(xué)檢查，根據(jù)患者病情及自身技術(shù)水平，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。特別在開展初期，應(yīng)選擇年輕、體質(zhì)量正常，以及膽囊局部情況相對較好、無其他合并癥和對美容有強烈要求等的患者。（2）術(shù)中應(yīng)明確膽囊三角的解剖關(guān)系、規(guī)范進行手術(shù)操作。對局部炎癥較重、粘連緊密、鏡下解剖與分離困難的患者，切不可勉強追求成功率，必要時應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)常規(guī)三孔、四孔法LC或開腹手術(shù)［9］。綜上所述，經(jīng)臍單孔LC治療結(jié)石性膽囊炎，微創(chuàng)性更好，未明顯增加并發(fā)癥發(fā)生率，更有利于患者術(shù)后恢復(fù)。但其學(xué)習(xí)曲線較長，對術(shù)者的腹腔鏡操作技術(shù)水平要求較高。本研究系小樣本臨床研究，客觀評價指標(biāo)較少，數(shù)據(jù)支撐缺乏全面性。其結(jié)論的客觀性仍有待今后進一步開展大樣本、多中心前瞻性研究證實。