多學(xué)科聯(lián)合教學(xué)查房在呼吸重癥監(jiān)護(hù)室(RICU)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

任春利，胡乾配

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院，重慶 400000)

0 引言

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后走上獨(dú)立工作崗位前的一個(gè)過(guò)度階段，這個(gè)階段特殊并且有獨(dú)特的意義。規(guī)培學(xué)員在參培醫(yī)院及帶教老師的引導(dǎo)下實(shí)現(xiàn)理論與實(shí)踐相結(jié)合、臨床綜合技能逐步提高的過(guò)程。自2013年12月國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布一系列關(guān)于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相關(guān)制度及政策以來(lái)[1,2]，住培在全國(guó)范圍內(nèi)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)全覆蓋，新形勢(shì)下的醫(yī)療環(huán)境，迫切需要培養(yǎng)的醫(yī)療人才具有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)、過(guò)硬的臨床綜合分析能力及溝通技巧，而積極探索新的帶教模式[3,5]是提高培訓(xùn)質(zhì)量的捷徑，實(shí)踐也證明取得了一定效果。呼吸重癥監(jiān)護(hù)室(RICU)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域發(fā)展的重要科室之一，急危重癥是RICU的特點(diǎn)，病人病情危重，病情復(fù)雜變化快，往往涉及多個(gè)系統(tǒng)及多學(xué)科問(wèn)題，傳統(tǒng)教學(xué)查房模式下，帶教老師可能只會(huì)針對(duì)本專科疾病進(jìn)行詳細(xì)講解，而對(duì)其合并癥及并發(fā)癥講解不全面，在查體示教、知識(shí)延申方面更是有所忽略。結(jié)合我科上述特點(diǎn)，采用多學(xué)科聯(lián)合教學(xué)查房新型帶教模式[6]-[7]，多學(xué)科專家共同參與教學(xué)查房，系統(tǒng)講解疾病進(jìn)展的前因后果及相互內(nèi)在聯(lián)系，從而使培訓(xùn)學(xué)員的臨床能力得到真正提升。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2019年5月至2020年5月進(jìn)入RICU輪轉(zhuǎn)的48名規(guī)培學(xué)員為研究對(duì)象，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組24名，對(duì)照組24名。參與教學(xué)查房的帶教老師為我科及相關(guān)學(xué)科有帶教資質(zhì)的高年資主治醫(yī)師及以上職稱教師。

1.2 教學(xué)方法

兩組住院醫(yī)師范化培訓(xùn)學(xué)員在我科輪轉(zhuǎn)時(shí)間均為三月，每?jī)芍苓M(jìn)行一次教學(xué)查房，按照醫(yī)院教務(wù)科教學(xué)任務(wù)安排兩組學(xué)員均進(jìn)行6次教學(xué)查房。實(shí)驗(yàn)組采用多學(xué)科聯(lián)合教學(xué)查房帶教模式。具體實(shí)施辦法：①教學(xué)查房前一天，培訓(xùn)學(xué)員自行挑選所管床位病例，收集并整理病例資料，熟悉病情及診療經(jīng)過(guò)，完善病情總結(jié)，先自行擬定出需要參與的相關(guān)學(xué)科并上報(bào)給教學(xué)查房老師，若涉及學(xué)科不全則由帶教老師補(bǔ)充并邀請(qǐng)參與；②教學(xué)查房當(dāng)日，帶教老師及邀請(qǐng)相關(guān)學(xué)科老師床旁聽(tīng)取培訓(xùn)學(xué)員匯報(bào)病史、診療經(jīng)過(guò)、輔助檢查結(jié)果等，其次學(xué)員對(duì)患者進(jìn)行一般情況查看、?？撇轶w，然后帶教老師對(duì)病史匯報(bào)進(jìn)行補(bǔ)充，對(duì)專科查體進(jìn)行糾錯(cuò)并給予正確示范指導(dǎo)，受邀帶教老師(例如患者涉及心血管、消化、神經(jīng)系統(tǒng)等)補(bǔ)充各個(gè)?？魄闆r，并對(duì)各系統(tǒng)專科查體進(jìn)行復(fù)習(xí)、示范指導(dǎo)，③床旁匯報(bào)及示范結(jié)束后回到學(xué)習(xí)室討論，采用提問(wèn)-回答-補(bǔ)充-總結(jié)模式。即RICU帶教老師及受邀科室老師結(jié)合病例，根據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱要求，對(duì)學(xué)員回答內(nèi)容進(jìn)行點(diǎn)評(píng)、補(bǔ)充，并對(duì)各個(gè)學(xué)科最新進(jìn)展及最新指南進(jìn)行延深講解，同時(shí)可進(jìn)行啟發(fā)式教學(xué)，調(diào)動(dòng)積極性，引導(dǎo)學(xué)員積極提出問(wèn)題，多學(xué)科充分參與討論。對(duì)照組采用常規(guī)教學(xué)查房模式，由本科室主治及以上職稱老師負(fù)責(zé)完成全部上述帶教內(nèi)容。

1.3 效果評(píng)價(jià)指標(biāo)

規(guī)培學(xué)員在我科輪轉(zhuǎn)的最后一周進(jìn)行統(tǒng)一出科考試，考核內(nèi)容包括理論考試、技能考核、臨床綜合素質(zhì)能力(病史采集及書寫，醫(yī)患溝通，醫(yī)囑處理，疾病分析診療等)，以及學(xué)員對(duì)此種教學(xué)方法滿意度評(píng)分調(diào)查。評(píng)分項(xiàng)目包括：自主學(xué)習(xí)及拓展思維能力、全面分析問(wèn)題能力、處理急危重癥能力，獨(dú)立診治及醫(yī)患溝通能力。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組資料之間的比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以(%)表示，兩組之間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 出科考核成績(jī)對(duì)比

兩組規(guī)培學(xué)員均分別納入24名。實(shí)驗(yàn)組規(guī)培學(xué)員在理論成績(jī)、技能操作成績(jī)、臨床綜合素質(zhì)考核(病史采集及書寫，醫(yī)患溝通，醫(yī)囑處理，疾病分析診療等)均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組學(xué)員考核成績(jī)比較(分，±s)

表1 兩組學(xué)員考核成績(jī)比較(分，±s)

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2.2 出科滿意度調(diào)查結(jié)果分析

出科時(shí)分別對(duì)兩組規(guī)培學(xué)員進(jìn)行滿意度評(píng)分調(diào)查，內(nèi)容包括：自主學(xué)習(xí)及拓展思維能力、全面分析問(wèn)題能力、處理急危重癥能力，獨(dú)立診治及醫(yī)患溝通能力四個(gè)方面。每一項(xiàng)總分為10分，學(xué)員結(jié)合自身實(shí)際情況進(jìn)行評(píng)分。實(shí)驗(yàn)組學(xué)員均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

3 討論

近幾年來(lái)在國(guó)家政策大力支持及推廣下，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)全覆蓋，包括助理醫(yī)師規(guī)培、住院醫(yī)師規(guī)培(包括專業(yè)型研究生)、全科醫(yī)師規(guī)培幾大類。但在規(guī)范化培訓(xùn)日趨成熟及取得一定成績(jī)情況下，各種問(wèn)題也逐漸凸顯出來(lái)，比如出現(xiàn)疲勞帶教：教學(xué)醫(yī)院醫(yī)不僅要兼顧繁瑣的臨床工作，還有科研任務(wù)。單單教學(xué)任務(wù)就包括：在校生理論大課、見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)、規(guī)培、進(jìn)修等多種教學(xué)任務(wù)。除了教學(xué)查房，還有定期小講座、疑難病例討論等，所以很多老師在常年帶教壓力下往往已疲于帶教，按部就班參照既往程序化教學(xué)方式，對(duì)思維拓展、全面分析問(wèn)題、知識(shí)更新等方面還做的不夠好。此外各個(gè)教學(xué)醫(yī)院及每個(gè)臨床科室?guī)Ы谭绞蕉疾槐M相同。高等醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富，但病人數(shù)量多，規(guī)培學(xué)員往往忙于收治病人，成為醫(yī)院次于一線的廉價(jià)勞動(dòng)力，而非直屬教學(xué)醫(yī)院，教學(xué)經(jīng)驗(yàn)相對(duì)欠缺，教學(xué)模式單一，師資力量薄弱，很多時(shí)候都是采用灌輸式教學(xué)。從而導(dǎo)致規(guī)培學(xué)生對(duì)臨床產(chǎn)生厭惡情緒，每輪轉(zhuǎn)一個(gè)科室都只是重復(fù)相同的工作流程：?jiǎn)柌∈?、開(kāi)醫(yī)囑、寫病例、每日查房、調(diào)整藥物，從遵照而沒(méi)有實(shí)質(zhì)性提高。對(duì)于急危重癥患者，常常涉及多學(xué)科問(wèn)題，規(guī)培學(xué)生往往只會(huì)遵照上級(jí)老師查房意見(jiàn)，邀請(qǐng)相關(guān)學(xué)科會(huì)診并執(zhí)行會(huì)診意見(jiàn)，缺乏獨(dú)立思考及分析疾病內(nèi)在聯(lián)系的能力，下次遇到相同病例，仍然請(qǐng)會(huì)診協(xié)助，不能把知識(shí)點(diǎn)轉(zhuǎn)化為自己所有，得不到真正提高。

表2 兩組學(xué)員滿意度比較(分，±s)

表2 兩組學(xué)員滿意度比較(分，±s)

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結(jié)合我院實(shí)際情況，規(guī)培學(xué)員大多為全科、內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，結(jié)業(yè)后即將進(jìn)入基層工作或者二級(jí)醫(yī)院，因此培訓(xùn)要求及目的有所不同。我科收治病人數(shù)量相對(duì)較少，但病情危重，大多病人往往涉及多學(xué)科問(wèn)題。教學(xué)查房時(shí)帶教老師往往只針對(duì)本科進(jìn)行講解，而對(duì)其他合并癥在查體、分析、診療、轉(zhuǎn)歸等方面避重就輕，從而不能真正理解并掌握疾病進(jìn)展過(guò)程。多學(xué)科聯(lián)合教學(xué)查房[7]，整個(gè)過(guò)程由一線管床培訓(xùn)學(xué)員參與實(shí)施及完成，查房前準(zhǔn)備病例，自行擬定受邀學(xué)科，通過(guò)匯報(bào)病史、?？撇轶w、提問(wèn)及解答、總結(jié)、延升知識(shí)面等多個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行鞏固與強(qiáng)化。多學(xué)科教學(xué)查房，是在結(jié)合具體病例模式下，多科專家共同參與，以本科室為主導(dǎo)，其他學(xué)科配合為輔的新型教學(xué)帶教模式，對(duì)住院醫(yī)師拓寬思維、全面分析病情、獨(dú)立診治及管理患者方面有極大幫助，不僅提高綜合能力，而且鞏固前期科室所學(xué)知識(shí)。

三年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是畢業(yè)后繼續(xù)學(xué)習(xí)階段，是理論轉(zhuǎn)向臨床實(shí)際的提高階段，是學(xué)生轉(zhuǎn)向醫(yī)生的脫變階段。因此優(yōu)化創(chuàng)新臨床帶教模式，培養(yǎng)學(xué)員全面的臨床診療思維模式，才能勝任將來(lái)獨(dú)當(dāng)一面的臨床診療工作。多學(xué)科聯(lián)合教學(xué)查房，培訓(xùn)學(xué)員是以主管醫(yī)生身份參與，學(xué)員往往會(huì)以更高的標(biāo)準(zhǔn)要求自己，不僅要能提出問(wèn)題，同時(shí)還需回答多科問(wèn)題。這種教學(xué)方式更加能夠促進(jìn)學(xué)員快速進(jìn)入角色，激發(fā)學(xué)員自主學(xué)習(xí)、查閱文獻(xiàn)，極大地提高學(xué)員學(xué)習(xí)興趣，而不是站在帶教老師身后被動(dòng)接受。多學(xué)科聯(lián)合教學(xué)查房帶教模式在多方面優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式，已經(jīng)在多家規(guī)培醫(yī)院開(kāi)始實(shí)施，并取得了一定的效果及好評(píng)，是值得推廣的一種教學(xué)模式。