45例種植體基臺螺絲失能情況回顧分析*

黃小艷 王培歡 唐 魯 朱國雄 柳玉曉

種植修復是目前最主流的牙列缺損、缺失修復方法［1］，它療效確定，能夠較好的恢復患者的美觀和咀嚼功能。種植修復分為牙種植體和上部結構兩部分，上部結構包含冠、橋、支架，基臺、螺絲等。隨著種植數量的不斷增多，各種種植并發癥開始受到重視，其中基臺螺絲松動，折斷，螺絲頂部破損等失能現象報道較多［2-4］，造成種植體不能發揮功能或種植失敗。本研究通過回顧20年種植修復過程中遇到的基臺螺絲失能病例，分析了其原因，旨在提出預防和處理方法。

1.資料和方法

1.1 臨床資料 本研究資料來自解放軍第960醫院院本部和泰安院區口腔科，共回顧了自1999年10月1日-2019年12月31日種植病例1167例2338顆種植體，對發生基臺螺絲松動，折斷，螺絲頂部破損的病例納入本研究，統計其性別，年齡，發生部位（上下頜，前后牙），發生時間，基臺來源（成品基臺或個性化基臺），基臺類型（直基臺或角度基臺），修復類型；種植體品牌。分析其原因。

1.2 統計分析 使用SPSS 17.0統計分析軟件，對基臺螺絲失能部位、基臺來源、基臺類型和修復方式的不同，以及不同品牌種植體失能情況進行統計學分析。數據資料采用x2檢驗，進行樣本率的比較，以P＜0.05為有統計學差異。

2.結果

2.1 基臺螺絲失能基本情況2338顆種植體包括安多健，奧齒泰，Straumann，登騰，Ankylos五個品牌，其中男592例1178顆，女575例1160顆。上頜1201顆，下頜1137顆，前牙區1129顆，后牙區1209顆，使用成品基臺者1345顆，個性化基臺者993顆，直基臺者1282顆，15°角度基臺者550顆，20°角度基臺者506顆；以單冠方式修復者1503顆，固定橋方式修復者505顆，全口固定義齒修復者330顆。

發生基臺螺絲失能者38例45顆種植體，患者年齡25-52歲，平均40.8±8歲，男20例25顆，女18例20顆。包括螺絲折斷7顆，松動29顆，螺絲頂部破損者9顆。其中上頜24顆，下頜21顆；前牙區15顆，后牙區30顆；使用成品基臺者11顆，個性化基臺者34顆；使用角度基臺者29顆，直基臺者16顆；單冠修復者38顆，固定橋修復者5顆，全口固定修復者2顆。如表1，表2。各品牌種植體發生基臺螺絲失能情況如表3。

表1 病例基本情況表

表2 基臺螺絲失能情況表（顆）

表3 不同種植體品牌基臺螺絲失能情況表（顆）

2.2 基臺螺絲失能時間點 發生失能的時間點為修復后（3±2.5）年。如表4。

表4 基臺螺絲失能時間表（顆）

2.3 基臺螺絲失能原因 因偏側咀嚼，咬合不平衡，加力不當，側方受力等導致螺絲松動者24顆，因種植體因素導致松動者5顆；因咬合不平衡，負荷過重，長期側方受力等導致螺絲金屬疲勞折斷者4顆，加力不當即時折斷者2顆，因種植體因素導致折斷者1顆；螺絲頂部破損者均為反復拆卸維護所致。如表5。

表5 基臺螺絲失能原因（顆）

3.討論

種植修復由于不損傷鄰牙，適應范圍廣，療效確切等原因，已經成為牙列缺損、缺失的主流修復方法［5］。盡管目前種植修復已經有了很高的成功率，但基臺螺絲松動或折斷、頂部破損等失能現象仍有一定的發生率。本研究對基臺連接螺絲失能現象進行了危險因素分析，旨在歸納總結預防和處理措施。

種植系統目前普遍采用二段式種植體，基臺和種植體之間連接方式有內連接，外連接和混合連接［6］，內連接是現代種植系統最常用的連接方式，它通過基臺螺絲將種植體和基臺緊固為一個整體，有效發揮功能［7］。Straumann、奧齒泰、登騰和Ankylos系統均為內連接，前三者為管套管連接，基臺與種植體鎖緊后，形成一個近似實心的柱體，但是種植體頸部采用抗旋結構，導致種植體頸部相對薄弱，長期受力后可能產生非彈性形變，進而導致基臺螺絲松動和折斷。Ankylos的內連接方式為錐形連接，其優點在于可以在基臺-種植體內表面形成夾緊力，防止微動。但是由于此連接方式基臺可以產生向下的楔力，長期使用會導致種植體側壁所受壓力不斷增加，使種植體頸部發生形變甚至折裂，基臺螺絲松動或折斷隨之發生。四者連接方式類似，數據表明，在基臺螺絲失能發生率方面無統計學差異（P＞0.05)。安多健系統是較早進入國內的種植體系統之一，本文回顧的安多健種植體均為早期采用外連接方式的種植體，此種種植體系統基臺與種植體連接部較短，基臺螺絲也較短，且預負荷較低，一方面在基臺受側向力時較易發生微動，且動度較大；另一方面基臺螺絲短導致基臺受力時杠桿力較大。此二種情況均易造成基臺螺絲松動和折斷。分析表明，安多健系統與前四者之間基臺螺絲失能發生率方面有統計學差異（P＜0.05)。說明外連接方式相對內連接方式較易發生基臺螺絲失能。

常規種植系統都配套有原廠成品基臺和連接螺絲，由于前牙區種植角度經常過度唇傾，為達到美學效果對牙齦厚度，穿齦輪廓等要求也較高［8］，后牙區缺牙間隙寬度及高度常常過大或過小，所以現有成品基臺型號很難滿足所有需求，需用個性化基臺來彌補。成品基臺配有原裝螺絲，頂部與基臺內部結構高度吻合，體部螺紋形態和種植體內螺紋高度吻合，加力后鎖合較緊，能夠滿足種植體長期使用的要求；個性化基臺一般是由義齒制作機構利用CAD/CAM技術制作而成［9］，它由基底和可切削部分組成，基底與配套種植體內部結構相適合，可切削部分可以根據需要切削出合適的形態，以彌補成品角度基臺的不足。由于各個種植體廠商對數據不開放或有限開放，義齒制作機構制作的個性化基臺和螺絲形態和質量各異，往往不能達到成品基臺和螺絲的性能。本研究基臺螺絲失能者，11顆為成品基臺螺絲，34顆為個性化基臺螺絲，客觀上證明了二者性能的差異（P＜0.05)。

另外，個性化基臺基底的制作精度往往與成品基臺有差異，因而基臺和種植體內部連接精度亦有微小差異，使用時基臺容易出現微動，導致連接螺絲承受過大負荷，應力集中，也是出現松動，折斷的原因之一［10］。近年來，有的種植體廠商開發出“成品”個性化基臺，基本思路是基臺基底采用成品基臺的基底，可切削部分由義齒加工機構切削加工，因而比較精密。但是由于價格昂貴，尚未能全面應用于臨床。隨著臨床應用的推廣，預期會降低基臺螺絲失能的發生率。

各個種植系統提供的成品基臺通常有直基臺和角度基臺兩種，個性化基臺一般也包含直基臺和角度基臺［11］。直基臺沒有角度，冠根方向與種植體長軸一致，適合于大部分后牙和一部分前牙的修復。在功能狀態下，垂直方向的力能沿種植體長軸傳遞，不會對基臺螺絲產生扭力，因而不易造成松動，折斷。但是由于后牙區一般力較大，加上一部分患者有進硬食的習慣，會導致基臺螺絲長期負荷過重，基臺螺絲發生失能。本研究病例亦表明，后牙區基臺失能發生率高于前牙區（P＜0.05)，亦說明負荷過重是基臺螺絲失能的重要原因之一。角度基臺一般包括15°、20°兩種角度的成品基臺和最高可達25°的個性化基臺，主要應用于前牙區，部分應用于后牙區。角度基臺所受力的方向與種植體長軸不一致，造成側方受力，長期使用，基臺易于出現微動，基臺螺絲更易發生疲勞，導致松動和折斷。本研究基臺螺絲失能者直基臺16顆，角度基臺29顆，二者差異顯著（P＜0.05)，說明在正常情況下，角度基臺螺絲比直基臺螺絲易于發生失能。研究病例使用了15°、20°兩種角度基臺，二者基臺螺絲失能發生率無顯著性差異（P＞0.05），提示在一定范圍內，角度差異不是造成基臺螺絲失能的主要原因。

咬合問題主要包括咬合不平衡、偏側咀嚼及負荷過重。咬合不平衡主要發生于全口固定義齒和固定橋，多由義齒設計和制作不當、調失敗造成，造成局部受力過大，應力集中于種植體頸部和基臺螺絲，造成螺絲松動，折斷；偏側咀嚼習慣使單側長期受力，易造成局部金屬疲勞，基臺螺絲松動，折斷；負荷過重一方面會造成骨吸收，另一方面會造成種植體和基臺出現非彈性形變，導致發生各種機械并發癥，包括螺絲松動、折斷等［12］。本研究45顆基臺螺絲失能者，有18顆經檢查患者存在咬合不平衡或偏側咀嚼，1顆基臺螺絲失能患者有夜磨牙、緊咬牙癥狀，顯示失能原因是負荷過重。提示我們，在進行種植二期修復治療時，要注意達到平衡，減輕修復體負荷。同時，要注意糾正偏側咀嚼的不良習慣。研究還顯示，單冠修復的基臺螺絲失能發生率高于固定橋和全口固定義齒（P＜0.05)，可能是由于受力方式不同，單冠受到較大負荷后更易于發生種植體頸部和基臺形變，基臺微動等現象，而固定橋和全口固定義齒各種植體和基臺相互制約，受力后力分散，不易于產生局部應力集中。

基臺螺絲松動的時間點，分布比較廣泛。一種可能是，預負荷加力不夠，螺絲質量欠佳，或者基臺未能被動就位。表現為義齒行使功能后較短的時間內發生螺絲松動；或者加力后再次發生松動，反復加力，導致每個觀察時間點都有松動現象分布。另一種可能是，由于咬合不平衡，偏側咀嚼，不良力等導致螺絲松動，發生在義齒戴入行使功能較長時間后?；_螺絲折斷的時間點，一是加力即時。主要是由于修復體基臺就位時，預負荷加力超出推薦范圍，加力過大，或者個性化基臺螺絲質量欠佳，不能承受推薦的預負荷加力，導致折斷；二是負重一段時間后?；_在功能狀態下有微動，導致基臺螺絲局部應力過大，發生折斷，或者基臺負荷過重，基臺螺絲疲勞，也會導致螺絲折斷。即時加力不當較易避免，而基臺微動，負荷過重不易覺察，且基臺螺絲一般都具有較好的剛性和韌性，所以多數螺絲折斷發生在負重一段時間后，與本研究基臺螺絲折斷在負重后3-5年發生率較高符合。基臺螺絲頂部破損也是一個常見失能現象。正常情況下，種植體和修復體負重一年后每年需要維護一次［13］，有時需將修復體拆下，反復拆卸可能造成基臺螺絲頂部破損。本研究顯示，頂部破損多發生在修復體戴用3年以后。另外，種植體本身的因素包括種植體頸部形變，裂紋，折斷等，也是造成基臺螺絲松動、折斷的原因之一，一般亦發生在負重一段時間后，本研究顯示，6顆種植體因素相關病例都發生在義齒戴入3年以上。

本研究表明，為避免和減少基臺螺絲失能的發生，臨床上應注意以下幾點：首先應該在種植設計時，盡量使種植體位于正確的三維位置；二期修復時，基臺應被動就位，并避免不良力；預負荷加力時一定按照推薦的力值加力；盡量選用成品基臺和螺絲；修復體戴入時，調要達到平衡，避免出現早接點；糾正患者不良咬合習慣，尤其是全口種植固定修復時；基臺螺絲每2-3年更換一次，以預防螺絲頂部破損，并避免因金屬疲勞造成螺絲折斷。

出現基臺螺絲松動時，如果發生在前牙區且粘結固位者，一般將全冠破除，取下基臺，重新取模，視情況可利用原基臺再次制作全冠。發生在后牙區，則從修復體中央孔取出螺絲，觀察有無破損，如果無破損，且在修復后較短的時間內，可再次加力，重新固定同時，對修復體正確調，盡量達到咬合平衡。若在修復后2年以上出現松動現象，檢查其他方面無問題后，則取出基臺螺絲，更換新螺絲，重新緊固，調。前牙區螺絲固位者處置方式同后牙區。出現基臺螺絲折斷時，取下基臺，探查種植體內斷端，若斷端未緊固，則使用超聲震動，將斷端震松，以探針反向旋轉取出斷端。若斷端已緊固，則采用廠家服務套裝，按順序將斷端磨除，注意降溫沖洗，不要損傷種植體內螺紋，然后重新攻絲，更換新螺絲。出現基臺螺絲頂部破損時，首先使用細裂鉆將頂部磨出“一”字型，然后使用相應螺絲刀反轉將破損螺絲取出，更換新螺絲。另外，在發生基臺螺絲失能現象時，如果經檢查發現種植體和（或）基臺本身出現機械并發癥，則應首先對癥處理種植體和（或）基臺，然后處理基臺螺絲失能。

綜上，種植體基臺螺絲失能是臨床上常見的種植修復并發癥，需要臨床醫生謹慎面對。采取針對性的預防和處理方法，有利于減少失能現象的發生。