肛周Paget′s病并發直腸腺癌1 例〔1〕

韓秀秀，錢海華，曾莉

(1.南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇 南京 210029；2.南京中醫藥大學，江蘇 南京 210029)

肛周Paget′s病(PPD)是一種罕見的惡性疾病，發病率低，但它伴發結直腸癌等消化道腫瘤的比例不低。其臨床表現不典型，臨床醫師對該病的認識不夠，易誤診、漏診。本文從臨床典型案例、臨床診斷、治療進展、預后方面做一報告分析，以提高臨床醫師對該病的認識。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，男，49 歲，于2020年4月30日腸鏡體檢發現直腸腫物，腫塊疼痛不明顯，無便血。伴有肛周皮膚瘙癢，局部外用藥物癥狀不能緩解(見圖1)。專科檢查(截石位)：肛周皮膚見濕疹樣改變，色素減退，皮紋增粗，距肛緣4 cm直腸左后壁觸及隆起，約2.0 cm×1.5 cm，蒂部較寬，蒂旁腸壁觸及潰口樣改變，5-6點直腸黏膜下觸及質硬包塊，范圍約2.0 cm×1.8 cm，指套退出見淡紅色血染。電子腸鏡報告：肛緣息肉樣隆起；慢性結直腸炎。病理結果：(肝曲)管狀腺瘤伴有低級別上皮內瘤變；(肛緣)淺表黏膜組織絨毛狀管狀腺瘤樣增生，局部高級別上皮內瘤變(見圖2)。經直腸三維超聲檢查(膀胱截石位)：肛管內自頭側6點方向起源于外括約肌層內，向肛管尾側5-6點方向走行，逐漸走行至黏膜層，最大橫截面范圍約8.72 mm×18.90 mm，矢狀面上范圍約34.4 mm×8.6 mm，境界欠清。肛管內腫塊見圖3。1.5 T直腸磁共振平掃：肛管壁結節，考慮良性或低度惡性病變(見圖4)。腫瘤指標：癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)、糖類抗原242(CA242)、癌抗原50(CA50)均正常，糖類抗原119(CA119)為60.62 U/mL。

圖1 外用藥物后肛周皮膚

圖2 電子腸鏡

圖3 經直腸三維超聲

圖4 1.5T直腸磁共振平掃

1.2 臨床癥狀

該患者肛周皮膚濕疹樣改變，患者前期多次予中藥制劑外洗、加味黃芩油膏局部外用、激素類藥物等治療。加味黃芩油膏由冰清散、黃芩組成，為江蘇省中醫院院內制劑，有清熱解毒、殺蟲止癢的功效。中藥煎劑具體用藥：蛇床子15 g，熟大黃10 g，苦參20 g，虎杖30 g，白鮮皮15 g，地膚子15 g，黃柏10 g，土荊皮20 g。蛇床子、苦參、虎杖、白鮮皮、土荊皮燥濕祛風，殺蟲止癢。地膚子、黃柏清熱利濕止癢，且地膚子有抗皮膚真菌的作用。此為治療濕疹之良藥，而該患者多次使用卻毫無療效，應引起重視，考慮濕疹外可能。

1.3 輔助檢查

腸鏡：更加準確地定位腫瘤并排除其他病變，同時可夾取活檢以明確腫瘤是否浸潤黏膜基層。B超、MRI：主要用于浸潤深度和區域淋巴結的評估。二維圖像無法直觀地得到盆底組織和患處的空間定位，MRI可準確顯示直腸系膜的軟組織結構，有助于術前評估腫瘤環周切緣(CRM)的情況。

1.4 病理檢查

該患者的最終診斷還是依靠病理。第一，術后皮膚病理診斷:(肛緣皮膚)結合臨床病史及免疫組化，支持診斷為肛周Paget′s病。一側水平切緣見病變殘留，基底切緣未見病變殘留。免疫組化標記：異型細胞表達CK20(+)，CDX-2(-)，CK7(-)，EMA(+)，Ki67(65%+)，Her2(-)，GCDFP15(-)，S-100(-)，HMB45(-)，p63(鱗狀上皮+)。其中PAS染色能區分唾液黏蛋白，用以和鮑溫病(Bowen病)相區分；GCDFP15是一個頂漿分泌來源標志物，提示Paget′s是否合并潛在的惡性腫瘤；S100和HMB45能區分Paget′s和原位的類Paget樣惡性黑素瘤，黑素細胞在此類染色中為陽性(見圖5)。第二，(直腸腫物)高級別上皮內瘤變(原位癌及黏膜內癌)，小灶浸潤至黏膜下層(管狀腺癌，中分化)，癌組織浸潤前鋒距離黏膜肌下緣約0.9 mm，病變總大小2.0 cm×2.0 cm×1.5 cm，未見明確脈管內癌栓及神經侵犯，周圍示潰瘍形成，水平及基底切緣未見腫瘤組織殘留(見圖6)。

圖5 皮膚病理

圖6 手術切除直腸腫物標本

1.5 診斷

中醫診斷：懸珠痔病(濕熱下注證)。西醫診斷：肛周Paget′s病；直腸惡性腫瘤。

2 方法

2.1 手術治療

患者在腰麻下行“肛門成形術+帶蒂皮瓣修整術+經肛門直腸病損切除術”(見圖7)。直腸腫塊局部擴大切除的依據如下：2018美國國立癌癥綜合網絡(NCNN)的直腸癌指南指出，直腸癌經肛切除的適用范圍為：第一，挑選合適的T1N0早期癌腫、距肛緣<8 cm、腫瘤直徑<3 cm、侵犯腸腔周徑<30%的中高分化病灶、無區域淋巴結轉移證據。第二，拒絕或不適合經腹手術的任何T或N分期的直腸癌患者，可考慮新輔助治療后行局部切除的治療模式[1]。根據術前檢查評估，以及術中快速病理[(直腸腫物)高級別上皮內瘤變，基底切緣(扎線處)未見病變殘留]，對患者行直腸腫物局部擴大切除術。

圖7 術后狀態

2.2 肛周皮膚病理活檢

患者肛周皮膚濕疹樣改變，前期治療后癥狀不能緩解，長時間未愈，應引起重視，考慮肛周Paget′s病的可能；且腸鏡等檢查提示直腸腫物，應考慮是否存在肛周Paget′s病并發肛管直腸腺癌的可能。因此取活檢病理以明確診斷，并擬定下一步治療方案。

2.3 后續治療

2.3.1 肛周Paget′s的外科治療方案主要決定于是否合并有侵襲性腫瘤

第一，對于病變局限的肛周Paget′s病，大多數學者認為對可見病灶進行廣泛的局部切除(毛邊為2 cm)是一種合適的治療方法[2]。有文獻表明[3]，低復發率和局部擴大切除并沒有顯著的相關性，因此被推薦的標準手術切除范圍可能并不完全正確。有文獻表明[4]術中行冰凍切片可確切判定切除的范圍，從而有效降低術后復發率。然而，由于肛周Paget′s的多中心性質和術中分析的時間限制，術中冰凍切片顯示40%的患者有假陰性邊緣。M LLER等[5]于2014年提出分期邊緣輪廓和中心切除技術確定邊緣。第二，Mohs顯微外科手術(MMS)是一種保留組織的外科手術，用于治療復發性、浸潤性和風險性高的皮膚癌。由于MMS過程中操作者可以通過顯微鏡直接觀察病灶邊緣，盡可能保留患者的正常組織，降低了局部復發的風險。第三，根據肛周Paget′s的程度，在廣泛的局部切除前可能需要行結腸造口術。當需要切除超過一半的肛周區域，或者切除半徑>3 cm時，進行糞便轉移[6]。

2.3.2 肛周Paget′s病合并腺癌

對于伴有肛門直腸癌者等消化道腫瘤的肛周Paget′s病，根治性的手術是必要的，必要時行“腹會陰聯合切除術(APR)”。如果會陰部創面在廣泛切除術后無法修復，則需要通過植皮、皮瓣轉移等技術來進行缺損組織的重建。據報道[7]，目前有許多皮瓣轉位覆蓋組織缺損區域的技術，如臀肌或大腿肌的雙側肌皮瓣和V-Y島狀皮瓣等，取得了滿意的效果。

2.3.3 術后輔助放化療

在廣泛局部切除和腹會陰切除術后接受奧沙利鉑輔助化學藥物治療療程的PPD患者可完全緩解[6]。術后應密切隨訪，定期復查腸鏡等，及早發現并積極處理復發或轉移的病灶。

3 討 論

皮膚Paget′s病少見，主要累及乳腺，乳腺外Paget′s病通常累及頂漿分泌腺豐富的部位，如外陰、腋下、肛周或外耳道。肛周Paget′s病由Darier和Coullilland于1893年首先報道。肛周Paget′s病又稱肛周濕疹樣癌，多發于中老年人。臨床主要表現為長期瘙癢，局部出現紅斑、潰瘍、苔蘚化、結痂。肛周Paget′s病發病率很低，在乳腺外Paget′s病中約占20%，在肛門疾病中少于1%，在所有Paget′s病中少于6.5%[7]。雖然Paget′s比較少見，但它伴發結直腸癌等消化道臟器的癌腫比例卻很高，相關文獻報道數據在33%～86%[5]。Paget′s相關文獻數據并不多，預后很難評判。Paget′s的預后取決于病變的侵襲程度，病變侵及內臟器官者預后差，手術切除不徹底是復發的重要因素。目前，最有代表性的Cleveland醫學中心、Sloan-Kettering癌癥中心和梅奧診所提出5年總生存率60%[8]。Ito等[9]通過對145 例患者進行回顧性研究，發現薄腫瘤組(<1 mm)5 年生存率為99.1%，中腫瘤組(1～3 mm)為90.4%，厚腫瘤組(≥3 mm)為57.0%。對于Paget′s這種平時少見的疾病，臨床醫師對其認識往往不夠，易導致誤診、漏診，尤其對于有肛周皮損伴有頑固性瘙癢，局部外用皮質類固醇藥物不能緩解，6～8周治療不愈的肛周濕疹樣改變的患者，應該引起重視，應高度懷疑肛周Paget′s病的可能，常規行活檢病理檢查以助明確診斷。一旦確診為肛周Paget′s病，應盡早行全面檢查，如胃腸鏡、CT和MRI及周圍皮膚活檢，以判斷皮損附近或內臟是否合并腫瘤。目前，手術切除是治療Paget′s最有效的手段；對于遠處轉移者可輔以放化療等手段。