評判性思維聯合預警性護理對肝硬化合并上消化道出血患者心理狀態及并發癥的影響

楊瑞平

(平煤神馬醫療集團總醫院，河南 平頂山 467000)

肝硬化屬于慢性進行性肝病，是由多種病因長期反復作用而引起的彌漫性肝損害，早期表現為肝炎，而隨著病情進一步發展，會引發多系統受累，常合并上消化道出血(UGIB)、自發性腦膜炎、肝性腦病等一系列并發癥[1]。其中UGIB最為常見，一般出血量較大，且不易止血，若不能妥善處理，可能導致失血性休克，進而造成死亡[2]。考慮到UGIB病情危急，發病較快，不僅對患者自身心理狀態會有負面影響，還會增加臨床護理難度。常規護理中僅涉及專科基礎護理措施，對患者心理疏導的重視度低，目的性不強，無法滿足臨床要求[3]。基于此，本研究對肝硬化合并UGIB患者采用評判性思維聯合預警性護理的方式給予干預，其中評判性思維旨在通過對護理人員的專業培訓，提高其在復雜醫療情境中的自我決策能力，對臨床護理問題做到有目的、有意義的自我調控，而預警性護理則是通過對患者病情的早期評估，找出現階段護理問題，制訂預見性護理措施，可有效降低臨床護理風險，對預防并發癥發生有積極意義[4]，但臨床有關以上兩種護理方法聯合干預的報道較少。因此，本研究旨在分析評判性思維聯合預警性護理對肝硬化合并UGIB患者心理狀態及并發癥的影響。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2018年12月收治的102 例肝硬化合并UGIB患者，按照隨機數字表法分為觀察組與對照組，每組51 例。兩組患者性別、年齡、疾病類型、出血量等一般臨床資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入及排除標準

納入標準：臨床癥狀、胃鏡、肝功能檢查等均符合肝硬化合并UGIB診斷標準[5]者；反復嘔血，伴黑便和暗紅色血便；自愿簽署知情同意書者；有肝硬化病史且為初次出血者。排除標準：合并肝腎功能不全者；入院后意識障礙，無法正常溝通者；合并精神類疾病、血友病者；病理檢查資料不完整影響護理療效結果判斷者。

1.3 護理方法

對照組患者給予常規護理：患者入院后評估疾病發展情況及出血量，觀察是否存在活動性出血，密切監測血常規、尿常規、便常規等指標，并給予內鏡下套扎止血治療，告知患者治療后常見并發癥及注意事項；治療結束后，給予相應飲食指導，囑咐患者日常食用清淡、少渣等食物并按醫囑服藥，記錄并發癥發生情況，及時告知醫師，做出相應處理。

觀察組在對照組基礎上予以評判性思維聯合預警性護理。為確保護理流程的順利進行，我院已建立專業護理小組，小組成員均經過專業培訓，包括評判性思維的臨床意義、途徑、方法和預警性護理的步驟及常見先兆癥狀的辨別等，由護士長收集國內外有關評判性思維及預警性護理在臨床護理干預中應用的文獻報道，并進行總結討論。護理操作如下。第一，基于心理改變的護理：考慮到UGIB發病較急，患者入院后普遍產生焦慮、抑郁等不良情緒，對此護理人員應在患者止血治療后，向患者及家屬解釋誘發消化道出血的原因，并結合患者自身具體情況，引導患者關注日常飲食、生活作息及情緒變化等自身因素，提升其區別不良行為的能力，并針對性給予預防，提高護理依從性。若發現患者精神不振或治療不配合等情況，則及時給予心理疏導，進而采用評判性思維解決。主動向患者本人及家屬了解最近是否發生哪些變故，分析其產生負面情緒的原因，若與病情加重有關，則利用自身專業知識講解加重原因。告知患者日常不良行為及負面情緒對疾病惡化的影響，并囑咐患者恢復期禁煙禁酒、禁止一切刺激性的食物等。鼓勵患者出現不良反應后應及時告知，以便及時處理。若患者出現身體不適或疼痛等，護理人員應及時判斷不適原因，對于出現反酸、惡心等癥狀的患者，應密切關注血壓、脈搏等，警惕再出血。對局部疼痛的患者，應考慮藥液外滲，護理人員應嚴密觀察患者輸注情況，縮短觀察間隔。護理人員要及時更換帶有血跡的床單及物品。針對自我管理能力差的患者給予特殊教育，分析其潛在原因，并通過一對一的知識宣教或加強巡視提升其管理能力。第二，基于生理需求的護理：待患者入院后給予早期預警評分(EWS)，得分為0分時，提示一切正常，無需調整監測頻率；1～3分時告知醫師，但無需調整監測頻率，當心率、收縮壓、呼吸頻率等任意項目評分>3分時，不僅需告知醫師，其監測頻率應調整為每1 h 1次；評分4～5分時，則應評估全身情況，監測頻率應調整為每30 min 1次；評分≥6分則可能需要進行搶救，監測頻率提高至每15 min 1次。出血期間，護理人員應囑咐患者絕對臥床休息，連續監測其生命體征，并密切關注先兆體征的出現，一旦出現異常則需應用評判性思維找出原因，并結合臨床經驗做出判斷，積極采取科學合理的護理措施。例如患者出現喉頭發癢、嘔吐、煩躁等癥狀，可能有嘔血跡象；出現腹部不適、腸鳴音亢進則可能出現便血癥狀；出現血壓下降或脈壓差縮小的情況，則考慮可能有失血性休克風險。護理人員在觀察到先兆體征時，應結合病情及臨床經驗綜合分析原因，使患者平臥位休息，頭部偏向一側，防止嘔吐物誤吸引起窒息。針對有再出血風險的患者應給予硝酸異山梨酯等預防用藥，及時建立兩條以上的靜脈通道，選擇靜脈留置針，以便在短時間內及時補液。考慮到肝硬化合并UGIB再次出血高峰期為5：00—6:00以及16:00—17:00，護理人員應加強巡視與監測，提前備好急救藥物與器械，并備好預備血樣，以便及時配血。第三，基于并發癥預防的護理：針對《UGIB神經系統癥狀測評表》[6]>10分或出現昏迷的患者，應禁食48 h，待患者評分<6分即可采用鼻飼流食的方法給予營養攝入，并采用平臥位預防誤吸。針對出現嘔血癥狀的患者應及時將頭部抬高，可確保患者呼吸道通暢及腦血流量的供給。若同時存在意識障礙，則采取側臥位，使口腔分泌物有效流出，降低吸入性肺炎發生風險。針對排便頻繁的患者則告知其正確的清洗方式，即用淡鹽水清洗肛門處，并使用柔軟的衛生紙巾擦拭，保證干燥，預防濕疹。針對內鏡下食管靜脈紅色征或呈現重度曲張的患者應視為再出血高危者，應加強觀察，警惕異物感、胃部不適等前驅癥狀，加強護理飲食指導，盡量少食多餐，降低高蛋白飲食誘發的肝性腦病風險。

1.4 評估標準

1.4.1 心理韌性

分別于護理前及護理2個月后，使用心理彈性量表(CD-RISC)[7]評定兩組患者心理韌性變化，量表包括堅韌、樂觀、自強三個類別，總計25條目，采用Likert 5級評分，0～4分分別為完全不是、很少這樣、有時、經常及幾乎總是，得分越高，心理韌性越好。

1.4.2 自我管理能力

分別于護理前及護理2個月后，采用成年人健康自我管理能力測評工具(AHSMSRS)[8]評估兩組患者自我管理能力變化，該量表包括自我管理行為、自我管理認知及自我管理環境3項，共38條目，采用Likert 5級評分，3項評分得分范圍為14～70分、10～50分及14～70分，總分為38～190分，得分越高，患者健康自我管理能力越好。

1.4.3 生活質量

分別于護理前及護理2個月后，采用Spitzer生活質量指數(SQLI)[9]評估兩組患者生活質量，該量表包括健康感受、精神面貌、支持幫助、心理狀態、活動能力5項，各項評分2分，總分10分，得分越高，患者生活質量越好。

1.5 觀察指標

比較兩組患者護理前及護理2個月后CD-RISC，AHSMSRS及SQLI量表變化，并記錄兩組患者相關并發癥(肝性腦病、消化道再出血、吸入性肺炎、濕疹、誤吸)發生情況。

1.6 統計學方法

2 結 果

2.1 心理韌性

護理2個月后，兩組患者堅韌、樂觀、自強各維度評分和總分均顯著高于護理前(P<0.05)，且觀察組明顯高于同期對照組(P<0.05)(見表2)。

表2 護理前后兩組患者CD-RISC量表評分比較分

2.2 自我管理能力

護理2個月后，兩組患者自我管理行為、自我管理認知及自我管理環境評分及總分均顯著高于護理前(P<0.05)，且觀察組明顯高于同期對照組(P<0.05)(見表3)。

表3 護理前后兩組患者AHSMSRS量表評分比較分

2.3 生活質量

護理2個月后，兩組患者健康感受、精神面貌、支持幫助、心理狀態、活動能力各維度評分及總分均顯著高于護理前(P均<0.05)，且觀察組明顯高于同期對照組(P<0.05)(見表4)。

表4 護理前后兩組患者SQLI量表評分比較分

2.4 相關并發癥

觀察組患者相關并發癥總發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(見表5)。

表5 兩組患者并發癥比較 例(%)

3 討 論

肝硬化并發UGIB患者通常是由門靜脈高壓引起，具有發病急、病情危重、病死率高等特點，嚴重威脅患者生命健康[10]。考慮到一般入院時患者多為急性發作期，出血量過多，不宜進行手術治療，因此科學合理的護理方法在臨床中起到關鍵性作用[11]。

常規護理主要針對患者已出現的并發癥采取合理措施，且護理人員對患者出現的不良事件等反思不夠，不能結合臨床經驗與專業知識做出最佳判斷，進而延誤病情[12]。基于此，本研究采用評判性思維聯合預警性護理干預，旨在通過加強護理人員臨床決策能力與預見性護理能力等，提高護理質量，有效預防相關并發癥。評判性思維的概念由法拉克福學派于20世紀30年代創立，80年代初即運用于臨床護理，現已成為臨床護理人員必備的核心思維之一[13]。諸多學者認為該思維模式是解決問題的金鑰匙，可使護理人員考慮問題更加全面，有助于提高護理人員獨立處理問題的能力[14]。而預警性護理則是通過密切關注患者治療期間各項生命體征及生化指標的變化，進而預防性調整治療方案，從而有效提高護理人員的預警意識。經過針對性培訓加深護理人員對肝硬化合并UGIB患者出血原因、便血誘因及并發癥等的深刻了解，使其熟知各項不良事件發生原因，以便預防性給予處理，控制相關并發癥發生風險。

心理韌性作為積極心理學的一部分，代表個人遭受巨大創傷或應激后的恢復能力，是個體任何階段的動態過程，在環境與經驗的協同作用下形成。患者在遭受疾病等創傷后，從抗爭疾病到忍受痛苦，再到接受疼痛，是一個穩定心理的過程，是心理韌性逐漸提高的見證，反之，則代表患者無法正視自身疾病，心理韌性較差[15]。研究結果顯示，觀察組心理韌性較對照組改善更明顯，可能是因為肝硬化患者UGIB屬于突發事件，對患者自身來說屬于應激源，其心理創傷較大，而采用評判性思維進行心理護理，則可通過分析誘因，如腹壓增加、飲食習慣、工作壓力、情緒不穩等，進而及時給予降低門靜脈高壓及保胃等對癥性非手術方式治療和適當有效的護理措施，從根本上解決患者對突發出血的擔憂，提高心理韌性。本研究顯示，觀察組護理后的自我管理能力改善情況優于對照組，考慮可能與評判性思維護理有關。該護理方法針對自我管理能力差的患者，分析潛在原因，發現多數與疾病相關知識認知水平低有關，因此加強健康知識宣教可有效改善患者對不良行為的認知，降低因認知水平低而導致的不良事件發生風險，而且還可以顯著提高自我管理能力，有利于疾病的恢復。

肝硬化合并UGIB發病較急，且治療過程中存在再出血風險，嚴重者還可導致肝性腦病等，甚至死亡。患者入院后，由于病情反復發作導致其生活質量顯著降低。本研究發現，觀察組生活質量評分高于對照組，可能是因為觀察組通過專業培訓，使護理人員掌握了評判性思維及預警性護理的正確開展方式。其中評判性思維可提高其分析能力，對現有的臨床現象進行合理質疑與思考，并綜合分析存在的問題，有助于及時作出臨床護理抉擇，可有效改善患者生活質量。預警性護理通過數據評分、先兆癥狀的觀察、生命體征的監測等對患者的病情做到準確評估，加之護理人員具有極高的急救意識，在處理臨床突發事件方面能夠做到更快、更安全，有利于護理質量的提高及患者生活質量的改善。另外，觀察組并發癥總發生率顯著低于對照組，可能是因為昏迷或者存在神經系統癥狀的患者出現誤吸的概率較高，而預警性護理則通過對患者神經系統進行準確評分和量化，針對性給予高危誤吸患者預見性干預，進而降低誤吸率。此外，根據臨床經驗，加強高危再出血發生時間段的巡視，給予體位變換，并針對其前驅癥狀給予處理，可降低再出血、吸入性肺炎等發生率，與劉曉菊[16]研究結果一致。預警性護理可通過分析客觀臨床事件發生的本質，并聯合患者實際病情，對其未來發展做出預測性反應，進而揭示潛在性問題，將常規護理的被動型轉化為主動型，降低護理過程中因護理目的性不強導致的不良事件發生風險。

綜上所述，評判性思維聯合預警性護理可明顯改善肝硬化合并UGIB患者心理狀態及生活質量，不僅可改善心理韌性，提高自我管理能力，而且能顯著降低相關并發癥發生率，提高護理質量。