標準化操作管理在卒中后吞咽障礙進食中的運用

王靜梅，史艷萍，張銳芝，鄭春梅，董燕鴻

(云南省第二人民醫院，云南 昆明 650021)

吞咽障礙是腦卒中常見并發癥，腦卒中約有30%～65%的患者存在吞咽困難[1]，可造成患者心理障礙、脫水、吸入性肺炎、營養不良、窒息等[2]。能否安全有效進食對卒中患者營養、社會活動及心理健康有重要意義。標準化操作(SOP)是將某一作業依照操作目的、步驟、要求，指導和規范工作。在卒中后吞咽障礙患者進食中利用SOP標準化操作流程[3]管理，對專業關鍵點進行細化和量化[4]，強化進食質量管控，使護理人員快速掌握吞咽障礙進食較為標準規范的操作過程，減少了個人因素的隨意性和盲目性，降低因護理不到位所致的不安全因素，從而降低醫療風險，提升護理質量。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月—2019年12月卒中后有吞咽障礙的患者136 例，隨機分為對照組和觀察組，每組68 例。對照組男35 例，女33 例，年齡(57.8±2.9)歲。觀察組男28 例，女40 例，年齡(56.3±3.5)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究方案經我院倫理委員會批準參與研究的患者及家屬均知情同意。納入標準：存在吞咽障礙但意識清楚、生命體征平穩、情緒穩定的患者。排除標準：存在意識障礙，伴有肺部感染或消化道疾病的患者。

1.2 方法

對照組采用傳統進食護理。觀察組除執行傳統進食護理外，運用SOP流程細化、管控進食。

1.2.1 編寫SOP手冊

由護士長、三級醫師1 名、N4級護士2 名、神經外科和ICU主管護師各1 名組成編寫小組，結合本科室情況，依據常規操作規程，結合最新文獻、指南編寫SOP手冊，內容包括評估、進食中及進食后SOP管理。

1.2.2 培訓

專人負責SOP手冊集中示教培訓；達標考核：通過掌握理論、規范操作、懂得監管的“3個1”方式，達到培訓效果。并將SOP內容列入科室質控項目。

1.2.3 實施

1.2.3.1 進食前評估

癥狀評估：觀察是否伴有發聲困難、咀嚼困難、流涎、吞咽后咳嗽、嗆咳等臨床癥狀。工具評估：采用標準吞咽功能評價量表(SSA)[5]評估吞咽障礙程度。SSA評分≤18 分為正常；19～25 分為輕度吞咽障礙；26～31 分為中度吞咽障礙；32～46 分為重度吞咽障礙。

1.2.3.2 進食中注重個體化進食[6]

輕度吞咽障礙患者：采用“安全+自主”方式。指導患者及家屬做好進餐準備、正確體位擺放、選擇恰當的食物形態、控制好一口量和進食速度，讓患者參與護理過程。中度吞咽障礙患者：在“安全+自主”基礎上，疊加“監管+規范”方式。對進食工具、食物形態、一口量進行嚴密監督，慎重決定能否經口進食；有目的地管控進食。重度吞咽障礙患者：不采用經口進食方法，遵循管飼技術規范完成進食。

1.2.3.3 進食后安全監查

中度、重度吞咽障礙患者每日進食完成后，專人執行“吞咽障礙患者進食執行監控單”，第一時間發現并消除進食的不安全因素，確保進食安全。

1.2.4 評價

評價執行情況：自行設計吞咽障礙患者進食干預情況執行查檢表，內容包括呼吸道準備是否充分，食物性狀選擇是否合適，胃殘余量及胃管留置長度有否檢測，體位準備是否到位及進食速度與溫度是否合適。記錄患者活動期內進食干預執行情況。評價護理人員對吞咽障礙患者攝食相關知識掌握情況[7]。

1.3 統計學方法

2 結 果

除胃管留置長度外，觀察組在進食的呼吸道準備、食物性狀選擇、體位準備、進食速度與溫度方面明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(見表1)；培訓后護理人員對吞咽障礙患者攝食相關知識掌握情況比培訓前明顯提升，差異有統計學意義(P<0.05)(見表2)。

表1 兩組患者安全進食干預執行情況比較 例(%)

表2 護理人員對吞咽障礙患者攝食相關知識掌握情況比較分

3 討 論

卒中后由于神經系統受損，會對舌肌神經、咀嚼肌神經、會厭部肌肉以及咽喉肌肉產生影響，造成這些部位的運動功能出現異常[8]，進而誘發吞咽困難，使下頜、雙唇、軟腭、舌、咽喉、食管括約肌或食管功能不同程度損傷而導致吞咽障礙，易造成患者飲水嗆咳、吞咽困難、構音障礙等臨床癥狀，引起誤吸、食管反流、胃腸功能紊亂等并發癥[9]，嚴重影響患者生活質量。針對腦卒中吞咽障礙的改善，吞咽障礙的評估方法是一個不斷更新的過程[10]，吞咽障礙的康復護理是一個系統化整體治療過程[11]，但目前研究的關注點大部分集中在腦卒中患者吞咽狀況的評估、單純的康復治療領域的研究，針對面單一，未能涉及進食過程中可能遇到的不安全因素，缺少對每一次具體進食過程的管理和干預。即使有一些干預的措施，也較粗放和主觀，對護理人員的專項培訓和專項質控較少，護理人員往往需要長時間自我摸索才能達到相應的專業要求。同時在護理過程中缺乏有效的監督管理。我科在制訂吞咽障礙患者進食SOP規程時充分考慮到影響進食效果的技術和安全因素，并形成量化指標來追蹤管理進食質量，操作更有針對性。通過科室統一培訓、考核和不定期抽查監督，使操作流程固化、常態化，達到協助患者安全、有效進食的目的。

綜上所述，吞咽障礙患者進食實施SOP標準操作程序，使操作標準化、同質化，促進專科技術提升，減少不安全因素，體現出掌握風險、駕馭風險及降低風險事件發生率[12]的現代管理理念。本文研究局限性在于對評價的方法缺乏系統性，需要在后續研究中不斷完善。