骨原發性淋巴瘤一例并文獻復習

劉維佳，高陸，彭志元，袁鐘

遵義醫科大學附屬醫院血液內科，貴州 遵義 563000

骨原發性淋巴瘤(primary lymphoma of bone，PLB)是起源于骨，病變局限于骨骼系統或周圍軟組織的較為少見的結外淋巴組織浸潤，臨床缺乏特異性，多數人表現為骨痛或局部腫塊，后期可出現病理性骨折。本文報道我院收治的1例PLB患者以提高對PLB的認識。

1 病例簡介

患者男性，62歲，因“搬運重物致左上肢疼痛、腫脹伴活動受限3月”于2016年8月10日入院。體格檢查：頸部、鎖骨上、腋窩及腹股溝未觸及腫大淋巴結，左上肢腫脹，無壓痛及縱向叩痛，肢端感覺、運動、血運情況可。左上肢MRI示左肱骨惡性腫瘤伴廣泛骨質破壞，巨大軟組織腫塊(圖1)。左肱骨中段病灶活檢術病理示彌漫大B 細胞淋巴瘤，免疫組化：P-CK(+)、EMA(-)、Vimentin (+)、CD45 (+)、CD20 (+)、Bcl-6 (+)、MUM1(+)、ALK (-)、CD30 (-)、Bcl-2 (+)、CD99 (-)、Ki-67(60%)(圖2)。胸部、全腹部CT未見淋巴結腫大，骨髓象未見腫瘤細胞浸潤。診斷為彌漫大B 細胞淋巴瘤IV 期B 組，轉我科后予R-CHOP 方案化療(利妥昔單抗、環磷酰胺、阿霉素、長春地辛、地塞米松)，但左上肢腫脹無明顯消退，后逐漸出現血運差，經骨科評估后無保肢指征，行左肩關節離斷術，于第二療程R-CHOP方案化療期間出現左側陰囊腫脹，行陰囊彩超提示左側陰囊低回聲團，考慮左側睪丸占位性病變，淋巴瘤浸潤可能性大。化療結束后患者未遵醫囑返院復診。

圖1 左肱骨磁共振示廣泛骨質破壞

圖2 穿刺物組織病理檢查

2 討論

以骨骼破壞為首發表現的彌漫大B細胞淋巴瘤極為少見。Oberling 于1928 年首次提出“骨網狀細胞肉瘤”，1939 年在Parker 和Jackson 的后續報道中提出該病具有獨特的臨床特征及病理特點。隨著實驗技術的發展，發現骨網狀細胞肉瘤是來自造血系統的腫瘤，隨后被逐漸命名為骨原發性淋巴瘤，成為淋巴瘤領域中一個獨立的疾病實體[1]。其病變起源于骨髓腔，局限于骨骼系統或周圍軟組織。PLB主要為非霍奇金淋巴瘤，最常見的亞型是彌漫性大B 細胞淋巴瘤[2-3]。PLB 病因可能與病毒感染、骨髓炎、免疫缺陷和創傷等病史有關[4]。發病年齡年齡范圍為1歲零6個月至86歲，中位年齡為36～52 歲[5]。有研究提出此病的患患者群中通常是男性多于女性[3，6]。PLB可累及全身骨骼，其中股骨為最常見的的受累部位，其次為骨盆、脛骨、肱骨、脊柱[7]。也有學者提出脊柱是最常見受累部位[2]。其骨骼受累部位的不同可能是由于種族人群的差異所引起，受累部位常見于骨盆和脊柱這一特點可能是亞洲PLB 患者的獨特特征[8]。WU 等在其研究中指出單灶性骨病變的患者最易累及股骨，而多灶性骨病變的患者最常累及脊柱[9]。

本例患者因持重物而出現患肢的疼痛伴腫脹感，無發熱、盜汗等癥狀，體格檢查也未觸及全身淺表淋巴結腫大，在當地醫院診斷為左側肱骨骨折，后于我院行病理學檢查后提示該骨骼病變為原發性。可看出PLB的臨床表現缺乏特異性，其常見的表現為患骨的疼痛、腫脹，其次是神經壓迫和局部腫塊以及病理性骨折，而全身癥狀少見[2，8]，臨床診斷較為困難且容易誤診、漏診，故診斷PLB需要結合臨床表現、醫學影像學及病理學檢查等方式確診。

影像學是診斷PLB 的重要方法。PLB 在X線及CT中可表現為溶骨型、硬化型、混合型或囊狀型的骨質破壞，其中以溶骨型最常見，而硬化型少見，但僅通過X線片或CT檢查易漏診或誤診其為骨腫瘤或良性骨病。而MRI則可以彌補這潛在的漏洞：MRI能夠在早期清楚地顯示PLB患者骨質破壞的范圍，但MRI對骨膜反應等觀察不及CT，故可利用兩項檢查相互補充以協助診斷該病[10-11]。

利妥昔單抗是臨床上治療CD20 陽性非霍奇金淋巴瘤的重要靶向藥物，有研究表明利妥昔單抗聯合環磷酰胺、多柔比星、長春新堿和潑尼松等化療藥物可以顯著提升PLB 患者的總生存期及無進展生存期[2,12]。此外患者在接受化學治療后再對受累骨部位進行放射治療，這種化療聯合放療的方式能夠控制病變繼續擴散，同時提高患者的總生存期[7,9,13-14]。放射治療的輻射劑量可控制在36 Gy 以內，以避免放射毒性[15]。

PLB 患者出現中樞系統累及的發生率本身較低，因利妥昔單抗的應用，可使中樞系統的累及率進一步降低，所以不是所有患者都必須進行預防性鞘內注射治療[15]；但當病變累及到脊柱(伴脊髓壓迫)或顱骨以及甚至出現多灶性骨病變時，仍然建議應用鞘內注射以阻止腫瘤侵犯中樞系統[9，16]。

多數研究證實該病預后良好[9,15,17]。與預后良好相關的因素包括年齡＜40 歲、女性、無B 癥狀、LDH 水平正常以及采用化療聯合放療的治療方式[7]。年齡較大(≥60 歲)通常提示預后不佳[2-3]，年齡至少以兩個方面影響PLB 患者的預后：一方面，它與患者的遺傳變化有內在的聯系；另一方面，老年患者往往易出現合并癥以及對化療方案的耐受性較低[18]。除此之外，LDH升高、高ECOG PS(≥2分)、多灶性病變、軟組織腫塊、IPI高評分均是不良的預后因素，其中軟組織腫塊以及IPI高評分被證實是獨立的預后不良因素[9]。

綜上所述，PLB初始癥狀較輕，起病隱匿，進展相對緩慢，臨床上應提高對PLB 的認識，結合患者的臨床癥狀、影像學及病理學檢查，減少誤診或漏診的發生，以期達到早診斷、早治療的目標，從而提高患者的緩解率和生存率。