腦膠質瘤合并甲狀腺乳頭狀癌一例

劉勝珊，程曉明，侯澤宇，呂俊遠，周武琳，王云，姜焱

遵義醫科大學附屬醫院甲狀腺乳腺外科，貴州 遵義 563000

由于目前抗腫瘤治療技術水平的不斷提升，人們對于腫瘤疾病的認知和重視程度逐漸增強，腫瘤患者的生存期較前有所延長，然而隨著檢查技術水平的升高，多原發癌(multiple primary carcinoma，MPC)的檢出率也有所上升，但其發病機制尚不清楚，因此，作為臨床腫瘤醫師應重視對MPC的診斷及治療，盡量做到早發現、早診斷、早治療，延長患者的生存時間。本文報道一例我院近年來收治的雙重癌患者,并參考相關文獻，為MPC的診斷和早期治療以及方案制定提供一定的參考價值。

1 病例簡介

患者，女性，58歲；于2018年2月因“頭痛10 d”入院。既往12+年前于我院行“子宮切除術”，高血壓病史4 年，未規律服用降壓藥，血壓控制不佳，無毒物接觸史,家族中無腫瘤患者。查體：淺表淋巴結無腫大，肝脾未及，皮膚黏膜無出血點。胸骨無壓痛，頸胸腹查體無異常。腹部平軟，未及包塊，外觀肛門無異常。行頭顱CT檢查，于右顳頂葉見約57 mm×50 mm×48 mm囊實性腫塊，密度不均，邊界不清，周圍見水腫帶。為進一步明確診斷行頭顱MRI示：右側額顳頂葉囊實性腫塊累及丘腦基底節，考慮膠質瘤。DTI：右側內囊后支白質纖維束減少，右側放射冠區及內囊神經纖維束受壓變形。MRS提示惡性腫瘤性病變(圖1)。

圖1 頭顱MRI 顯像(箭頭指示為右側額顳頂葉囊實性不規則腫塊)

于2018年2月27日行“開顱腫瘤切除+ICP植入術”，術后病理示(右側頂葉)少突膠質細胞瘤，WHOⅡ級(圖2)。免疫組織化學：EMA(-)、GFAP(-)、Ki-67(5%+)、p53(散在+)、S100(+)、ATRX(+)、IDH1(-)，見圖3。

圖2 癌細胞大而深染，細胞膜清楚，核周有空暈(HE×200)

圖3 ATRX 陽性，IDH1陰性(IHC×200)

于2018年8月13日在全麻下行甲狀腺癌根治術，術中冰凍切片報告：(左葉及峽部)甲狀腺乳頭狀癌，送檢(左中央區淋巴結)組織為脂肪及纖維組織，未見淋巴結結構及腫瘤。術后病理：(甲狀腺峽部)惡性腫瘤(TBSRTC Ⅵ)，形態符合甲狀腺乳頭狀癌(圖4、圖5)。最終診斷為腦膠質瘤合并甲狀腺乳頭狀癌(同時性多重癌)。術后口服左旋甲狀腺素片內分泌治療至今。

圖4 甲狀腺峽部細針穿刺病理圖(HE×400)

圖5 術后甲狀腺病理示甲狀腺乳頭狀癌(HE×200)

2 討論

2.1 診斷標準 多原發癌是指同一個體體內的一個或多個器官同時或連續發生的多個原發惡性腫瘤，又稱為重復癌[1]。重復癌分為雙重癌、三重癌和四重癌等。其中以雙重癌最為多見。1889 年BILLROTH首次提出重復癌的診斷標準。其后經Warran及Gates修正為：(1)每個腫瘤組織學表現均為惡性；(2)每個腫瘤有各自的病理形態及特點；(3)≥2個病灶，可明確排除腫瘤的轉移或復發[2]。Meortal根據各個原發腫瘤診斷時間上的差異，把同時診斷或間隔時間≤6個月者稱為同時性多原發癌(SC)，診斷間隔時間＞6個月者稱為異時性多原發癌(MC)[3]。本病例中患者腦癌的病理類型為膠質瘤，甲狀腺的病理類型為乳頭狀癌；因此腦膠質瘤和甲狀腺癌的部位和病理類型各不相同完全符合雙重原發惡性腫瘤的診斷標準。且此兩種腫瘤發現的時間間隔在6個月以內，屬于同時性多重癌。

2.2 發病率及好發部位 在一篇樣本量為1 104 269 例癌癥患者的研究中，據統計分析MPC 的發病率為0.73%～11.7%[4]，而國內一項納入了65例MPC的回顧性研究中MPC的發生率僅為0.4%～2.4%[6]。而謝洪等[7]研究發現甲狀腺乳頭狀癌多原發癌占同期收治的甲狀腺乳頭狀癌的3.59%(33/919)，比國內的報道要高。重復癌的好發部位依次為消化系統、頭頸部、肺、乳腺等。第2原發癌的發病順序也呈現了一定規律[8]，即同一系統多見，相鄰部位多見。

2.3 病因及機制 盡管MPC 的發病率有所上升，相關研究逐漸增多，但多原發癌病因及機制尚不清晰, 綜合國內外大量文獻分析可能與以下因素相關：①內在因素：易感性、免疫狀態、內分泌及胚胎發育。②外在因素：包括不良的生活方式及工作環境，如長期吸煙、飲酒，長時間暴露于紫外線及工業污染的環境中等；③治療性因素：放化療引起的不良反應，如致癌作用。在此病例中，患者5 個月前患有腦膠質瘤，行手術治療和放療后機體的免疫功能可能改變，因此對于該例腦膠質瘤患者行術后放射治療是導致其發生重復癌的可能因素。

2.4 治療及預后 與復發性及轉移性腫瘤相比，MPC在治療及預后上截然不同, 因此,如何鑒別診斷在臨床上顯得尤為重要。當診斷為惡性腫瘤的患者體內又出現另一個腫瘤時，應把患有MPC的可能性考慮在內，而不可單一地判斷為腫瘤轉移或癌腫復發，從而貽誤治療時機。免疫組織化學技術是一種鑒別MPC與復發性/轉移性腫瘤的有效方法，此外，遺傳基因變異和部位的檢查也具有鑒別意義，通過檢測各個病灶腫瘤細胞的p53 變異是目前鑒別MPC 與轉移性腫瘤最有效的手段。MPC的治療與第一原發癌相同，對SC 患者應治療對生命影響較大、惡性程度較高的原發腫瘤，在患者身體允許的條件下，應積極行手術治療。而復發/轉移性腫瘤則以姑息性治療為主。本例患者診斷為MPC后給予積極的根治性手術治療、術后放療及內分泌等綜合輔助治療，經過規范的治療，治療效果顯著。多原發癌的預后與間隔時間、病灶部位、病理類型及腫瘤惡性程度等相關。總之，多原發癌預后優于復發/轉移性腫瘤，甚至比單一原發惡性腫瘤預后更佳[9]。此外，在MPC 中MC 預后優于SC，表明多原發癌間隔時間越長，預后越好。一般來說，多數患者預后取決于MPC 中惡性程度最大的腫瘤。當MPC 發生遠處轉移時，患者的生存期明顯縮短、預后更差。因此，臨床腫瘤醫師在診斷、治療及隨訪同一器官惡性腫瘤時，應高度警惕其他器官、同一器官不同部位或其他系統第二原發惡性腫瘤的存在。

綜上所述，對于有腫瘤史及腫瘤家族遺傳史、免疫力低下、既往接受過放化療的多發性腫瘤患者，應高度懷疑MPC的可能性，做到早發現、早診治，把握治療時機，延長患者的生存期。