兇險性前置胎盤患者子宮切除的相關危險因素分析

戴英苗，董陽陽

陽江市人民醫院婦產科，廣東 陽江 529500

前置胎盤為妊娠期的嚴重并發癥，主要見于經產婦，其中兇險性前置胎盤胎盤植入的風險較高，容易發生難以控制的產科出血，易伴發彌漫性血管內凝血及失血性休克等嚴重并發癥，從而明顯危及母嬰安全[1]。近年來隨著醫學技術的進步，加上子宮動脈介入栓塞術、縫扎止血、宮縮抑制劑等應用，兇險性前置胎盤患者的子宮切除率有所下降。但調查研究表明，兇險性前置胎盤為目前產科子宮切除的主要原因之一[2]。相關研究報道，兇險性前置胎盤手術中出血量大，出血速度快，盲目保留子宮會延長手術時間，增加手術風險[3]。趙霞等[4]研究也表明，直接切除子宮能夠明顯減少兇險性前置胎盤患者出血量，降低產婦死亡率。目前有關兇險性前置胎盤發生的危險因素的研究較多，但缺乏與此類患者子宮切除的有關危險因素的系統報道。本研究主要分析兇險性前置胎盤患者子宮切除的相關危險因素，以盡可能地降低患者子宮切除率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析陽江市人民醫院婦產科2017年1月至2019年10月期間收治的86例兇險性前置胎盤患者的臨床資料。納入標準：符合兇險性前置胎盤診斷標準[5]：前次剖宮產，前置胎盤并覆蓋于原剖宮產疤痕處；在我院接受擇期剖宮產術；臨床資料完整。排除標準：多胎妊娠；合并盆腔感染、婦科腫瘤其他因素需切除子宮。86 例患者中行全子宮切除術者32例，子宮保留者54例。

1.2 方法 選擇34～36 周選擇終止妊娠的兇險性前置胎盤患者，待其病情平穩后，邀請有關科室會診，充分預估病情，并進行相關術前準備工作。術前依據病情進行預置髂總動脈球囊和輸尿管支架，麻醉前進行橈動脈穿刺和深靜脈置管。依據情況選擇腹壁切口，將子宮暴露，分離黏連帶。選擇胎盤上緣作為子宮切口，避免胎盤損傷，胎盤完全覆蓋子宮前壁者于胎盤薄弱處予以胎盤打洞。胎兒娩出斷臍后即刻取止血帶將子宮下段捆扎，術前有預置髂總動脈球囊者將球囊充盈。胎盤嚴重植入并破壞子宮肌層結構或者出血無法控制者，原位保留胎盤并予以子宮切除術。病情允許可能保留子宮者予以宮縮藥物，并結扎子宮動脈，嘗試剝離胎盤，并給予相應縫合術，再行Bakri 球囊填塞。出血仍無法控制者改為子宮切除術。胎盤部分殘留者術后給予米非司酮和甲氨蝶呤治療。

1.3 觀察指標 比較子宮切除組與子宮保留組患者的臨床資料，包含年齡、體質量指數、受教育年限、孕產次、孕周、本次妊娠合并癥情況、傳統胎盤植入和手術相關情況等。

1.4 統計學方法 應用SPSS18.0 軟件進行數據統計分析，計量資料呈正態分布，以均數±標準差()表示，組間比較采用t 檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗或連續校正χ2檢驗，兇險性前置胎盤子宮切除發生的危險因素采用多因素Logistic 回歸方法分析，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 子宮切除組與子宮保留組患者的一般資料比較 子宮切除組與子宮保留組患者的年齡、體質量指數、受教育年限比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 子宮切除組與子宮保留組患者的一般資料比較()

表1 子宮切除組與子宮保留組患者的一般資料比較()

例數32 54組別子宮切除組子宮保留組t值P值年齡(歲)34.03±3.76 32.67±4.02 1.553 0.124體質量指數(kg/m2)26.49±1.14 26.02±1.03 1.966 0.053受教育年限14.58±1.75 15.24±1.46 1.881 0.064

2.2 子宮切除組與子宮保留組患者的臨床特征比較 子宮切除組與子宮保留組患者的孕次、分娩孕周、距離上次剖宮產時間、新生兒體質量、妊娠期糖尿病發生率、妊娠期高血壓疾病發生率比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；子宮切除組患者的剖宮產次≥2次、胎盤穿透植入、無術前介入治療率明顯高于子宮保留組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 子宮切除組與子宮保留組患者的臨床特征比較[，例(%)]

表2 子宮切除組與子宮保留組患者的臨床特征比較[，例(%)]

臨床特征子宮切除組(n=32)子宮保留組(n=54)t/χ2值P值孕次＜3≥3剖宮產次＜2≥2分娩孕周距離上次剖宮產時間(年)新生兒體質量(g)妊娠期糖尿病0.7960.372 14(43.75)18(56.25)29(53.70)25(42.30)5.8850.015 5(15.63)27(84.37)35.03±0.34 5.19±0.57 2 765.91±106.53 22(40.74)32(59.26)35.17±0.32 5.45±0.61 2 743.28±98.52 1.916 1.957 0.999 0.146 0.059 0.054 0.321 0.702有無6(18.75)26(81.25)12(22.22)42(77.78)妊娠期高血壓疾病0.2500.617有無8(25.00)24(75.00)11(20.37)43(79.63)胎盤穿透植入6.9310.008有無20(62.50)12(37.50)18(33.33)36(66.67)術前介入治療6.1000.014有無9(28.13)23(71.87)30(55.56)24(44.44)

2.3 兇險性前置胎盤患者子宮切除的相關危險因素 多因素Logistic 回歸分析結果顯示，剖宮產次≥2 次、胎盤穿透植入為兇險性前置胎盤患者子宮切除的獨立危險因素(P＜0.05)，術前介入治療為子宮切除的保護因素(P＜0.05)，見表3。

表3 兇險性前置胎盤患者子宮切除的相關危險因素

3 討論

近年來隨著剖宮產率的增加，兇險性前置胎盤的發生率呈上升趨勢。剖宮產后子宮瘢痕部位的內膜可出現退行性及炎性變化，影響再次妊娠中子宮蛻膜的生長發育，引起前置胎盤的發生。兇險性前置胎盤為嚴重產后出血的主要因素，臨床研究建議，兇險性前置胎盤經保守治療后無法有效減少術中出血時，需盡快切除患者子宮，以保住患者生命[6]。但子宮切除后患者生育能力喪失，加重其心理負擔。因此對于兇險性前置胎盤患者在剖宮產術前進行子宮切除風險的個體化預測有重要作用。

目前有關年齡與兇險性前置胎盤患者子宮切除的關系尚存爭議，有研究報道，年齡和產科子宮切除呈正相關[7]。但有研究認為，盡管高齡為妊娠的高危因素之一，但并未增加兇險性前置胎盤患者子宮切除風險[8]。本研究數據顯示，兇險性前置胎盤有無子宮切除組年齡比較差異無顯著統計學意義，可能原因為所有入選者均有≥2 次的生育經歷，年齡偏大，且分布較為集中，因此并非發現年齡和患者子宮切除的關系。

又有研究指出，剖宮產次數可作為是否保留子宮的重要參考依據[9]。剖宮產次數過多能夠引起子宮內膜或肌層損傷，增加胎盤黏連、前置胎盤等發生率。GARGARI 等[10]研究也指出，剖宮產次數過多能夠導致子宮肌膜不斷變薄，從而誘發難以控制的術中大出血。本研究結果顯示兇險性前置胎盤子宮切除患者剖宮產次≥2次者占比率相對較高，Logistic多因素分析也表明剖宮產次≥2次是兇險性前置胎盤患者子宮切除的獨立危險因素，與魯景元等[11]研究報道結果相符。相關研究表明，妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病等妊娠期合并癥與子宮切除有一定相關性[12]。本結果觀察顯示，兇險性前置胎盤子宮有無切除患者妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病發生率相似，未發現其和子宮切除的相關性，可能與此類妊娠合并癥患者例數相對較少，且血糖、血壓控制良好，病情程度較輕有關。

有研究報道，兇險性前置胎盤患者發生胎盤植入的風險明顯高于非兇險性前置胎盤者[13]。兇險性前置胎盤由于胎盤蛻膜無法正常生長發育，加上胎盤滋養細胞嚴重侵襲，導致胎盤植入。胎盤植入為妊娠期的嚴重并發癥之一，其在產前缺乏典型表現，絨毛侵入部分子宮肌層，植入部分無法自行剝離，人工剝離時能夠導致子宮肌肉受損，是引起難治性產后出血的主要因素[14]。本研究結果顯示，兇險性前置胎盤子宮切除組前置胎盤穿透性植入率相對較高，可能與胎盤植入越深，對子宮壁破壞越明顯，導致胎盤剝離后開放血竇無法有效收縮閉合，引起大量出血，從而增加子宮切除風險。Logistic多因素分析也顯示，前置胎盤穿透性植入是兇險性前置胎盤子宮切除的獨立危險因素。因此臨床應加強對兇險性前置胎盤伴穿透性植入的患者重視程度，發現子宮收縮差，胎盤植入面積大，大出血難以控制時應即刻進行子宮切除。此外，本研究發現，術前介入干預為兇險性前置胎盤子宮切除的獨立保護因素，能夠降低患者子宮切除風險。目前髂內動脈球囊封堵術在兇險性前置胎盤中的效果已得到臨床認可，其可降低血管并發癥發生風險，臨床應加強術前髂內動脈球囊封堵術的重視程度，以改善患者預后。

綜上所述，兇險性前置胎盤患者子宮切除和多種因素有關，臨床應重視術前風險評估，并積極干預，以降低子宮切除率。