丙泊酚抑制剖宮產(chǎn)術(shù)中內(nèi)臟牽拉反射及對(duì)妊娠終局的影響

葉君，周結(jié)賢，梁俏麗

珠海市婦幼保健院麻醉科，廣東 珠海 519000

剖宮產(chǎn)為產(chǎn)科常見(jiàn)的術(shù)式，近年來(lái)我國(guó)剖宮產(chǎn)率逐年增高。硬膜外麻醉是剖宮產(chǎn)手術(shù)推薦的麻醉方式，其能保障產(chǎn)婦生命體征穩(wěn)定、無(wú)痛及新生兒安全，但椎管麻醉產(chǎn)婦常出現(xiàn)阻滯不全，無(wú)法消除產(chǎn)婦內(nèi)臟牽拉反射[1-2]。部分產(chǎn)婦對(duì)牽拉反射反應(yīng)很大，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、出冷汗、腹痛、腹肌緊張和腸管擴(kuò)張，使產(chǎn)婦易產(chǎn)生緊張、恐懼心理，影響手術(shù)的順利進(jìn)行。丙泊酚為靜脈催眠藥，可用于剖宮產(chǎn)的全麻誘導(dǎo)，也用于剖宮產(chǎn)術(shù)中內(nèi)臟牽拉反射，但其對(duì)新生兒窒息的影響尚未明確。本研究主要觀察丙泊酚抑制剖宮產(chǎn)術(shù)中內(nèi)臟牽拉反射及對(duì)妊娠終局的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年7 月至2019 年7 月珠海市婦幼保健院收治擬行腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)的54 例單胎足月妊娠剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①足月初產(chǎn)婦；②均可耐受本研究中使用的藥物者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心臟病患者；②合并心、肺、肝、腎和神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；③麻醉禁忌證。按照隨機(jī)數(shù)表法將產(chǎn)婦分為對(duì)照組和觀察組，每組27 例。對(duì)照組產(chǎn)婦年齡20～32 歲，平均(26.3±3.3)歲；體質(zhì)量62.5～76.3 kg，平均(67.3±3.9)kg；手術(shù)時(shí)間42～50 min，平均(47.5±3.7)min；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)23 例，Ⅱ級(jí)4 例。觀察組產(chǎn)婦年齡20～30 歲，平均(26.0±2.6)歲；體質(zhì)量61.8～75.9 kg，平均(68.3±3.8)kg；手術(shù)時(shí)間43～50 min，平均(47.0±3.6)min；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)24 例，Ⅱ級(jí)3 例。兩組產(chǎn)婦的基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，產(chǎn)婦及家屬對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情同意。

1.2 麻醉方法 術(shù)前，所有產(chǎn)婦均禁食12 h，禁飲清水6 h，產(chǎn)婦入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心電圖和脈搏血氧飽和度，面罩吸氧。兩組產(chǎn)婦均行腰硬聯(lián)合麻醉，調(diào)整產(chǎn)婦為側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，將L3～4作為穿刺點(diǎn)。穿刺完成后，硬膜下注射布比卡因(0.5%)(上海禾豐制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31022839)2 mL，產(chǎn)婦頭側(cè)置硬外管4 cm，置管完成后調(diào)整產(chǎn)婦為平臥位。硬膜外注射利多卡因(黑龍江哈爾濱醫(yī)大藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20013390)3 mL(濃度2%)，控制麻醉平面為T(mén)6～8，兩組產(chǎn)婦均進(jìn)行補(bǔ)償性擴(kuò)容500 mL。胎兒取出后，對(duì)照組產(chǎn)婦用生理鹽水，采用靜脈注射方式，劑量5 mL；觀察組用丙泊酚，靜脈注射，計(jì)量5 mL。若產(chǎn)婦脈博血氧飽和度低于95%，面罩加壓給氧。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 (1)比較兩組產(chǎn)婦用藥前及用藥后3 min、5 min 的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)和脈博血氧飽和度(SpO2)變化情況。(2)比較兩組產(chǎn)婦術(shù)中牽拉反射分級(jí)情況。牽拉反射分級(jí)：評(píng)估術(shù)中產(chǎn)婦牽拉反射分級(jí)，1級(jí)，患者安靜，對(duì)牽拉無(wú)反應(yīng)；2 級(jí)，患者皺眉、呻吟、主訴惡心，但不影響手術(shù)；3 級(jí)，患者表情痛苦、惡心、嘔吐，主訴腹部疼痛，腹肌緊張，腸管擴(kuò)張，影響手術(shù)進(jìn)行。(3)比較兩組新生兒Apgar 評(píng)分及臍動(dòng)脈血?dú)夥治銮闆r。分別于胎兒出生后1 min、5 min和10 min進(jìn)行Apgar評(píng)估；臍動(dòng)脈血收集：胎兒娩出后立即用兩把鉗子鉗住臍帶的胎兒側(cè)，另外兩把鉗子鉗住臍帶的胎盤(pán)側(cè)，分別在胎兒側(cè)和胎盤(pán)側(cè)的兩把鉗子之間切斷臍帶，至少留取15～20 cm 長(zhǎng)度的臍帶，用血?dú)夥治鲠槼槿∧殑?dòng)脈血2 mL，行血?dú)夥治鰴z測(cè)包括pH、二氧化碳分壓(PCO2)、氧分壓(PO2)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，術(shù)中牽拉反射分級(jí)組間比較采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦用藥前后的一般指標(biāo)比較 用藥前，兩組產(chǎn)婦的SBP、DBP、HR、SpO2等臨床指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；用藥3 min 后和5 min后，觀察組產(chǎn)婦的SBP、DBP、HR 水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；但用藥前、用藥3 min、5 min后兩組產(chǎn)婦的SpO2水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦用藥前后的一般指標(biāo)比較()

表1 兩組產(chǎn)婦用藥前后的一般指標(biāo)比較()

注：與本組用藥前比較，aP＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

指標(biāo)SBP(mmHg)DBP(mmHg)HR(次/min)SpO2(%)時(shí)間用藥前用藥后3 min用藥后5 min用藥前用藥后3 min用藥后5 min用藥前用藥后3 min用藥后5 min用藥前用藥后3 min用藥后5 min對(duì)照組(n=27)120.62±9.84 136.35±8.60a 127.47±8.41a 76.66±6.25 82.83±9.97a 80.18±7.38a 84.01±6.32 94.42±6.85a 93.48±7.42a 99.27±2.13 99.01±2.10 99.01±2.10觀察組(n=27)121.23±10.34 122.40±7.69 119.94±9.30 74.09±8.11 74.55±7.09 74.58±6.34 83.90±6.47 84.66±6.33 86.12±5.71 99.76±1.59 99.57±2.56 99.58±2.03 t值0.222 6.283 3.121 1.304 3.517 2.991 0.063 5.437 4.085 0.958 0.879 1.014 P值0.413 0.000 0.001 0.099 0.001 0.002 0.475 0.001 0.001 0.171 0.192 0.158

2.2 兩組產(chǎn)婦術(shù)中牽拉反射分級(jí)比較 兩組產(chǎn)婦術(shù)中牽拉反射1 級(jí)、2 級(jí)、3 級(jí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=4.298，P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦術(shù)中牽拉反射分級(jí)比較[例(%)]

2.3 兩組新生兒Apgar 評(píng)分及臍動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^ 兩組新生兒出生后1 min、5 min、10 min 的Apgar評(píng)分及臍動(dòng)脈PH、PCO2、PO2比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組新生兒Apgar評(píng)分及臍動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^()

表3 兩組新生兒Apgar評(píng)分及臍動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^()

組別例數(shù)Apgar評(píng)分(分) 臍動(dòng)脈血?dú)夥治鰧?duì)照組觀察組t值P值27 27出生后1 min 9.46±0.70 9.21±0.52 1.148 0.154出生后5 min 9.57±0.43 9.51±0.41 0.568 0.572出生后10 min 10.02±0.26 9.89±0.32 1686 0.098 pH 7.36±0.40 7.25±0.57 0.833 0.409 PCO2(mmHg)50.48±4.95 48.30±4.91 1.626 0.110 PO2(mmHg)16.30±2.72 15.83±3.02 0.604 0.549

3 討論

隨著剖宮產(chǎn)率的逐漸增高，產(chǎn)婦在就醫(yī)過(guò)程中感受到心理和生理上的愉悅感、無(wú)痛苦感和無(wú)恐懼感，是醫(yī)療發(fā)展的主要方向。硬膜外麻醉為剖宮產(chǎn)常用的麻醉方式，其操作簡(jiǎn)單、作用時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后鎮(zhèn)靜作用好，但其阻滯不全發(fā)生率較高，國(guó)外報(bào)道發(fā)生率達(dá)50%～71%[3]。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，尤其在牽拉內(nèi)臟時(shí)可出現(xiàn)明顯的牽拉痛，使產(chǎn)婦心率、血壓等出現(xiàn)應(yīng)激性增高，不利于生命體征穩(wěn)定，且可能對(duì)新生兒產(chǎn)生一定影響，不利于母嬰安全[4]。因此聯(lián)合使用鎮(zhèn)靜劑以抑制內(nèi)臟牽拉反射具有重要意義。因此在硬膜外麻醉基礎(chǔ)上，使用鎮(zhèn)靜劑以抑制內(nèi)臟牽拉反射具有重要意義。

剖宮產(chǎn)術(shù)作為一種創(chuàng)傷性刺激，會(huì)激活機(jī)體腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)，并通過(guò)分泌大量腎素促進(jìn)血管緊張素原轉(zhuǎn)化為血管緊張素Ⅰ，而后者則會(huì)進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為血管緊張素Ⅱ，血管緊張素Ⅱ具有強(qiáng)烈的收縮血管作用，同時(shí)還能促進(jìn)醛固酮的分泌，最終引起血流動(dòng)力學(xué)改變，使產(chǎn)婦在術(shù)中出現(xiàn)血壓增高、心動(dòng)過(guò)速等情況[5]。丙泊酚為脂溶性非巴比妥類(lèi)短效麻醉劑，其起效迅速，作用時(shí)間短，可多次給藥，且不會(huì)造成體內(nèi)蓄積，術(shù)中給藥劑量可根據(jù)患者麻醉深度靈活加減[6]。在呂國(guó)棟等[7]研究中，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中靜推丙泊酚，產(chǎn)婦的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)小，應(yīng)激反應(yīng)小，有利于產(chǎn)婦保持穩(wěn)定狀態(tài)。本研究中，用藥3 min、5 min 后，觀察組的SBP、DBP、HR 水平均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，與上述研究結(jié)果基本一致。提示剖宮產(chǎn)中靜推丙泊酚能有效穩(wěn)定產(chǎn)婦心率、血壓，減少術(shù)中機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。已有研究證實(shí)，丙泊酚注射能抑制RAAS 系統(tǒng)，抑制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，并能引起劑量相關(guān)性血壓降低[8]。本研究觀察組應(yīng)用丙泊酚后血壓、心率均保持穩(wěn)定狀態(tài)，一方面受益于丙泊酚對(duì)RAAS系統(tǒng)的抑制作用；另一方面，丙泊酚有效減少了產(chǎn)婦術(shù)中內(nèi)臟牽拉導(dǎo)致的疼痛，有利于其緩解對(duì)疼痛的恐慌心理，從而減少心理刺激對(duì)血壓、心率等產(chǎn)生影響[9]。

剖宮產(chǎn)術(shù)中內(nèi)臟牽拉反射主要來(lái)自于牽拉腹膜、清理宮腔、清理盆腔及出嬰時(shí)，刺激血管壁和內(nèi)臟的痛覺(jué)感受器而產(chǎn)生神經(jīng)沖動(dòng)，再傳至脊髓，經(jīng)脊髓的易化、抑制過(guò)程調(diào)節(jié)傳導(dǎo)至大腦形成痛覺(jué)[10]。有研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)中牽拉痛的發(fā)生是因?yàn)橛材ね饴樽碜铚矫嫖催_(dá)到要求，從而導(dǎo)致?tīng)坷瓷錈o(wú)法被完全抑制[11]。本研究中丙泊酚的靜脈注射有效彌補(bǔ)了硬膜外麻醉的不足，減輕了剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中的牽拉反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，觀察組牽拉反射分級(jí)1 級(jí)為88.89%，明顯高于對(duì)照組的29.63%，且觀察組產(chǎn)婦內(nèi)臟牽拉反射抑制作用明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示術(shù)中應(yīng)用丙泊酚能有效抑制產(chǎn)婦內(nèi)臟牽拉反射，減少患者術(shù)中疼痛刺激。盡管丙泊酚能有效解除產(chǎn)婦術(shù)中內(nèi)臟牽拉反射，但丙泊酚用于干預(yù)剖宮產(chǎn)術(shù)中內(nèi)臟牽拉反射對(duì)新生兒窒息的影響尚未明確。

臍動(dòng)脈血?dú)夥治鍪桥R床公認(rèn)的反映新生兒氧合指數(shù)及酸堿狀況的可靠指標(biāo)，結(jié)合Apgar 評(píng)分能更客觀地評(píng)價(jià)麻醉藥物對(duì)新生兒的影響[12-13]。丙泊酚可通過(guò)胎盤(pán)屏障，但其代謝作用周期短，血藥濃度下降迅速，研究表明，丙泊酚在新生兒體內(nèi)經(jīng)肝代謝后血藥濃度可下降約50%，且新生兒無(wú)呼吸抑制現(xiàn)象出現(xiàn)[14]。同時(shí)，丙泊酚減少了產(chǎn)婦術(shù)中內(nèi)臟牽拉反射導(dǎo)致的疼痛，能縮短胎兒分娩時(shí)間，間接減少了胎兒分娩時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致的窒息風(fēng)險(xiǎn)。本研究通過(guò)評(píng)估新生兒Apgar評(píng)分及對(duì)臍動(dòng)脈血?dú)膺M(jìn)行分析，結(jié)果表明，兩組新生兒出生后1 min、5 min、10 min Apgar 評(píng)分及臍動(dòng)脈pH、PCO2、PO2組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，表明術(shù)中應(yīng)用丙泊酚對(duì)新生兒無(wú)明顯影響，具有較高的安全性。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用丙泊酚能有效抑制產(chǎn)婦內(nèi)臟牽拉反射，促進(jìn)產(chǎn)婦血液流動(dòng)性學(xué)穩(wěn)定，對(duì)新生兒無(wú)明顯影響，具有較高的安全性，值得臨床推廣。