腔鏡和開放式中央區淋巴結清掃術在甲狀腺乳頭狀癌中的應用

羅振峰，楊航，李恒

石泉縣醫院耳鼻喉咽喉頭頸外科1、耳鼻喉科2，陜西 安康 725200

甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)約占全部甲狀腺癌的85%，女性、兒童多發，惡性程度低，但病程長，易發生頸部淋巴結轉移，復發率較高[1]。外科手術是治療PTC 的首選，術式以患側甲狀腺葉切除及頸部淋巴結清掃為主[2]。近年來發現，PTC CN0期患者中央區淋巴結隱形轉移率超過80%，故主張對PTC行預防性中央區淋巴結清掃，避免癌灶頸側轉移[3]。傳統開放式甲狀腺手術根除效果好，但創傷大，應激程度高，術后患者頸部遺留明顯瘢痕，尤其年輕女性患者接受度低，身心創傷大，且更易出現切口感染[4]。相對而言，腔鏡手術切口小，微創，美容效果好[5]。但對腔鏡手術是否可達到與開放手術相同的根治效果及其淋巴結清掃的徹底性尚存在爭議。本研究旨在對比腔鏡手術與開放術式治療PTC 的療效及預后，評估腔鏡手術治療PTC 的可行性，旨在為其微創治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015 年1 月至2017年1 月期間石泉縣醫院收治的81 例經手術病理確診為PTC患者的臨床資料。納入標準：術后病理確診為PTC，均為初發；影像學證實為單側孤立結節，直徑≤3 cm，未侵犯被膜；無外側淋巴結轉移特點；行開放性/腔鏡甲狀腺切除術+中央淋巴結清掃術；有完善手術前后實驗室指標、疼痛評分、美容效果評估隨訪結果；臨床及隨訪資料完善。排除標準：甲狀腺癌術后復發；有頸部手術史；雙側腺體均存在結節；臨床及隨訪資料不全者。按手術方式將患者分為開放組38 例和腔鏡組43 例。開放組中男性13 例，女性25 例；年齡20～69歲，平均(41.5±10.7)歲；結節直徑0.5～3 cm，平均(1.5±0.4)cm；病灶位于左側16例，右側22例。腔鏡組中男性15 例，女性28 例；年齡21～68 歲，平均(41.7±10.5)歲；結節直徑0.5～3 cm，平均(1.6±0.5)cm；病灶位于左側17例，右側26例。兩組患者的性別、年齡、病灶直徑、位置等資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 手術方法 兩組術前10 h 常規禁食，4 h 禁水，手術前常規靜脈補液維持電解質平衡。開放組氣管內插管全麻，去枕仰臥，頭頸后仰過伸，暴露頸胸區，消毒術區，無菌鋪巾。胸骨切跡兩橫指沿皮紋處做4 cm 弧形切口，依次切開皮膚、淺筋膜、頸闊肌，分離頸闊肌深筋膜疏松組織皮瓣，上緣達喉結區域，下緣至胸骨柄切跡，甲狀腺拉鉤牽開皮瓣組織，顯露術區，切開頸白線，沿正中線自上而下游離帶狀肌，暴露甲狀腺葉，沿胸鎖乳突肌內側切開筋膜，分離頸前肌群，縱行切開深筋膜，暴露甲狀腺峽部，健側腺葉內側結扎甲狀腺峽部，手指探查腺體邊緣、頸前肌群下緣，鈍性游離甲狀腺、假包膜，自上而下游離腺體組織，鈍性分離及結扎腺體附近血管、韌帶，切除瘤體，快速送病理檢查，原位保留甲狀旁腺。全程暴露喉返神經，沿喉返神經清掃氣管旁、氣管中央淋巴結，電鉤分離淋巴脂肪組織，上至舌骨上緣，下至鎖骨，外側至頸血管鞘，深達喉返神經后方，徹底清掃喉前淋巴結及胸骨切跡氣管前淋巴結，注意識別及保護甲狀旁腺組織及血管，完畢后生理鹽水沖洗術區，無活動性出血后，置管引流，可吸收線皮內縫合。腔鏡組采用腔鏡胸乳入路，氣管內插管全麻，體位同開放組，雙乳頭連線中央作橫切口，長約1.2 cm，前胸頸部預造隧道區注射含腎上腺素生理鹽水，鈍性分離皮下組織，打通隧道至頸前，置入10 mm套管針作為觀察孔，縫線固定，連接氣管，建立氣腔通道，壓力5 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。雙側乳暈上緣做0.5 cm橫切口，置入5 mm套管針為操作孔，自下而上縱行切開頸白線，分離頸前肌群，游離胸鎖乳突肌間隙，拉鉤牽開頸前肌群，暴露術區，切開甲狀腺被膜，超聲刀斷開甲狀腺峽部及周圍血管，從外之內、自下而上游離腺葉，注意保護狀甲狀旁腺，切斷瘤體組織快速送病理，常規行中央區淋巴結清掃，方法同開放組。

1.3 觀察指標 ①手術情況。記錄兩組患者的手術切口長度、手術時間、術中出血量、中央區淋巴結清掃數目、拔管時間、引流量及術后住院時間。②疼痛程度評定。兩組患者術后6 h、24 h、48 h、72 h 均采用視覺模擬評分表(VAS)[6]評定切口疼痛程度，量表共0～10 分，評分越高，表示疼痛程度越明顯。③炎癥因子水平。術前、術后72 h 均采集外周血標本，采用美國貝克曼庫爾特公司LH750 型全自動血細胞分析儀測定白細胞計數(WBC)水平；酶聯免疫吸附法測定血C反應蛋白(CRP)及白介素-6(IL-6)水平，試劑盒購自美國R&D公司，嚴格按試劑使用說明操作。④手術并發癥。統計兩組患者術后并發癥發生率。⑤美容效果。兩組患者均于術后3 個月評估切口美容效果，參照文獻[7]，評價內容包括主觀滿意度、皮膚顏色、手術瘢痕、質地與彈性等方面，每項1～4分，評分越高，表示美容效果越好。⑥近期預后。兩組患者均完成術后3年隨訪，采用電話及門診復查的形式，出院1年內每3個月隨訪，2年后每6個月隨訪1次，隨訪截止至2020年3月，統計隨訪期間兩組患者的復發率和轉移率。

1.4 統計學方法 SPSS20.0軟件分析數據，計量資料均行正態性和方差齊性檢驗，不符合正態分布數據進行自然轉化呈對數或近似對數分布，以均數±標準差()表示，重復測定數據采用重復測量方差分析，組內行LSD-t 檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術情況比較 腔鏡組患者的切口長度短于開放組，術中出血量少于開放組，手術時間長于開放組，差異均有統計學意義(P＜0.05)；但兩組患者的中央淋巴結清掃數目、拔管時間、引流量、術后住院時間比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的手術情況比較()

表1 兩組患者的手術情況比較()

組別腔鏡組開放組t值P值例數43 38切口長度(cm)2.23±1.18 6.82±1.41-15.946＜0.05手術時間(min)110.85±23.65 97.98±30.69 2.127 0.05術中出血量(mL)14.12±5.63 28.41±10.75-7.618＜0.05中央淋巴結清掃數目(枚)6.82±3.54 6.37±3.26 0.592 0.555拔管時間(d)3.08±0.79 3.11±0.83-0.167 0.868引流量(mL)62.44±16.84 63.02±15.79-0.159 0.874術后住院時間(d)4.05±0.92 4.45±1.12-1.764 0.082

2.2 兩組患者術后不同時間的VAS評分比較 腔鏡組患者術后不同時間VAS評分明顯低于開放組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組術后不同時間的VAS評分比較(，分)

表2 兩組術后不同時間的VAS評分比較(，分)

注：兩組術后不同時間點VAS 評分比較：F 組間、時間、交互=57.872、37.912、19.119，P 組間、時間、交互均＜0.001；與同組術后6 h比較，aP＜0.05。

術后72 h 0.55±0.16a 0.97±0.31a-7.791＜0.05組別腔鏡組開放組t值P值例數43 38術后6 h 2.17±0.34 2.97±0.23-12.236＜0.05術后24 h 1.62±0.47a 2.11±0.38a-5.116＜0.05術后48 h 1.02±0.32a 1.67±0.27a-9.809＜0.05

2.3 兩組患者手術前后的炎癥因子水平比較 術前，兩組患者的WBC、CRP、IL-6比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，術后72 h，兩組患者的上述炎癥因子水平明顯上升，與本組術前比較差異均有統計學意義(P＜0.05)，但組間比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術前后的炎癥因子水平比較(，分)

表3 兩組患者手術前后的炎癥因子水平比較(，分)

注：分別與開放組術后72 h比較，aP＞0.05。

組別腔鏡組例數43開放組38時間術前術后72 h t值P值術前術后72 h t值P值WBC(×109/L)6.05±2.04 9.42±2.56a-9.608＜0.05 6.07±2.05 10.15±2.17-11.920＜0.05 CRP(mg/L)5.59±2.17 9.53±3.01a-9.975＜0.05 5.62±2.23 9.67±2.98-9.584＜0.05 IL-6(pg/L)1.97±0.63 6.85±2.74a-18.991＜0.05 1.98±0.65 7.76±3.14-18.802＜0.05

2.4 兩組患者的手術并發癥比較 腔鏡組患者的總手術并發癥發生率為4.65%，明顯低于開放組的28.95%，差異有統計學意義(χ2=8.838，P=0.003＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者的手術并發癥比較(例)

2.5 兩組患者的美容效果比較 術后3 個月，腔鏡組患者的美觀效果主觀滿意度、皮膚顏色、手術瘢痕、質地與彈性評分及總分明顯高于開放組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者術后3個月的美容效果比較(，分)

表5 兩組患者術后3個月的美容效果比較(，分)

組別腔鏡組開放組t值P值例數43 38主觀滿意度3.51±0.34 2.75±0.41 9.117＜0.05皮膚顏色3.42±0.53 2.59±0.34 8.264＜0.05手術瘢痕3.27±0.46 2.34±0.37 9.939＜0.05質地與彈性3.34±0.53 2.41±0.46 8.380＜0.05總分13.54±1.86 10.09±1.58 8.934＜0.05

2.6 兩組患者的近期預后比較 兩組患者隨訪3年的復發率及轉移率比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表6。

表6 兩組患者隨訪3年的復發率和轉移率比較[例(%)]

3 討論

PTC患病以中青年女性居多，不僅關注手術療效，同時重視美觀效果[8]。腔鏡輔助下甲狀腺術頸部基本無瘢痕遺留，近年來成為PTC 治療的熱門術式[9]。但對該術式的根治效果存在一定的爭議。本研究中兩組患者分別采用腔鏡與開放式PTC 切除術聯合中央區淋巴結清掃，結果顯示：在手術時間方面，腔鏡組長于開放組。這與趙群仔等[10]研究結果一致，考慮腔鏡下操作難度大，學習曲線長，對術者經驗要求高，術中需游離大面積頸前皮下隧道建立操作空間，較開放性手術直視下分離組織消耗時間長，造成手術時間延長。在術中出血方面，腔鏡組出血較開放組少，這與LEE等[11]報道結論相同，主要與腔鏡直視下操作，有助于辨別細小血管及解剖結構，減少血管損傷；其次，腔鏡下超聲刀應用可及時止血，減少術中滲血。在引流方面，兩組拔管時間、引流量相似，表示腔鏡下創面滲出與開放術式相同，這與王中林等[12]提出的腔鏡術后1 d引流量較開放術式高的結論存在差異，考慮與本組樣本量小所產生的統計學偏倚有關，分析腔鏡下術后首日引流量較開放手術高的原因主要可能為：腔鏡下手術需建立皮下隧道，皮下組織游離范圍大，滲出范圍廣；術中高能器械諸如超聲刀等誤傷皮下脂肪組織引起組織液滲出。在淋巴結清掃方面，腔鏡組、開放組中央區淋巴結清掃數目相同，表明完全腔鏡下手術可獲取與開放術式相同的根治效果。但需注意，PTC部分中央淋巴結位于鎖骨下緣，可能出現清掃不全，故在清掃過程中需盡可能提拉鎖骨后、胸骨柄后組織，確保充分顯露喉返神經，完整清掃鎖骨平面及胸骨后淋巴結[13]。

本研究還發現，腔鏡組術后不同時間VAS評分皆較開放組低，說明腔鏡下手術更能減輕患者術后疼痛感，手術耐受性更高，微創價值更高?？紤]與腔鏡下手術切口小，皮神經刺激小，術后疼痛程度低有關。在美容效果方面，腔鏡組主觀滿意度、皮膚顏色、手術瘢痕、質地與彈性評分皆優于開放組，肯定腔鏡手術的美容效果，有助于提升患者主觀滿意度；而開放術式應用側頸區“L”形切口，垂直于皮紋外，影響美觀。

但對腔鏡甲狀腺手術是否會增加PTC圍術期炎癥反應尚未得出確切結論。本研究結果顯示，術后72 h，兩組患者的炎癥因子均較術前上升，主要與手術應激所引起輕度炎癥反應有關。但組間對比差異無統計學意義(P＞0.05)，與李紅強等[14]結論相同，表明腔鏡手術應激反應輕微，不會引起機體免疫抑制。此外，在并發癥方面，腔鏡組患者總手術并發癥發生率低于開放組，開放組并發癥以切口感染、低鈣血癥、一過性聲嘶為主。一般認為低鈣血癥、一過性聲嘶的發生與術中甲狀旁腺組織、喉返神經誤傷有關[15]。故術中必須重視精細操作，仔細辨認甲狀旁腺，充分熟悉喉返神經解剖及走行，確保包膜完整性，對已出現誤傷者及時行甲狀旁腺自體移植，降低并發癥發生風險。而切口感染的發生考慮與開放組手術切口大，與病菌接觸范圍大有關。在遠期效果方面，兩組患者隨訪3 年復發、轉移率接近，與段云飛等[16]結論相同，進一步證實腔鏡手術與開放性手術獲益相同，可減少PTC 遠期復發、轉移。

綜上所述，腔鏡手術可獲得與開放性手術相同的根治效果，且微創，可減輕患者術后疼痛程度，提高美觀效果，減少并發癥，不會增加PTC 復發、轉移風險。但腔鏡手術較開放性手術操作復雜，學習曲線長，手術時間較開放術式延長，為確保手術療效，盡可能由經驗豐富醫師進行操作，避免術中誤傷重要神經及組織結構。