腹橫肌平面阻滯對經腹全子宮切除術的效果評價*

葛建嶺 楊勇 徐成 王芳 魯美靜 王偉

(1.滁州市第一人民醫院麻醉科，安徽 滁州 239000；2.安徽醫科大學滁州臨床學院婦科，安徽 滁州 239000；3.皖南醫學院第一附屬醫院麻醉科，安徽 蕪湖 241001)

經腹全子宮切除術是婦科中常見的手術類型，主要應用于部分子宮肌瘤、早期子宮惡性腫瘤、經保守治療無效的盆腔炎性或結核性包塊等患者中[1-2]。由于手術部位主要集中于盆腔，且此處有豐富的迷走神經，涉及的神經平面廣泛，加上術中牽拉、手術探查等均會對機體產生一定損傷，增加術后疼痛，選擇有效的麻醉方式則顯得極為重要。全身麻醉是經腹全子宮切除術中常用的麻醉方式，具有較好的鎮痛效果，但是由于需使用阿片類藥物的使用容易增加術后不良反應[3]。腹橫肌平面(TAP)阻滯是一種將局麻藥物注射至腹壁外側的腹橫肌及腹內斜肌間的神經筋膜層的阻滯技術，目前已有較多研究證實，該阻滯方式對腹部前側的神經支配有較好的阻斷作用，有助于緩解腹部手術后的疼痛[4-5]。因此，本研究將TAP阻滯用于接受經腹全子宮切除術的患者中，并從術中血流動力學、術后鎮痛情況等方面觀察其麻醉效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年3月～2019年12月于滁州市第一人民醫院接受經腹全子宮切除術的90例患者進行研究，通過隨機數表法分為觀察組和對照組各45例。納入標準：①具有經腹全子宮切除術適應癥，包括子宮肌瘤、子宮腺肌癥、宮頸上皮內腫瘤等。②美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。③簽署研究知情同意書。排除標準：①阻滯部位有感染。②術前血常規檢查存在異常。③合并心、肝、腎等重要軀體功能障礙。④阿片類藥物濫用史。⑤麻醉藥過敏史。⑥精神異常，無法配合研究。

1.2 方法 兩組術前均常規禁食12h、禁飲6h，入室后常規監測生命體征的變化。對照組于全麻下完成手術，麻醉誘導方式為：依次注射咪達唑侖0.05mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、順式阿曲庫銨0.15mg/kg，誘導成功后，氣管插管行機械通氣，麻醉維持方式為：持續泵注丙泊酚0.06～0.2mg/kg/min，瑞芬太尼0.1～0.2μg/kg/min，順式阿曲庫銨1.5～2μg/kg/min，Narcotrend麻醉深度監護儀維持在40～60之間；手術關腹時停止使用順式阿曲庫銨。觀察組在對照組基礎上，聯合TAP阻滯，在全麻誘導結束后，于超聲引導下完成TAP阻滯，方法如下：將超聲探頭置于腹壁腋中線髂嵴、肋緣之間，根據超聲圖像上的結果，對腹橫肌、腹內斜肌和腹外斜肌進行識別，使用23G帶斜面的針頭，和皮膚呈60°角進行穿刺，穿刺針頭行至腹橫肌及腹內斜肌之間的筋膜層，保證穿刺針到達目標位置后，給予20mL0.25%羅哌卡因(規格75mg/10mL，廣東嘉博制藥有限公司)的注射。兩組術后均給予靜脈自控(PCIA)鎮痛，藥物配方為，舒芬太尼100μg、托烷司瓊4mg及0.9%氯化鈉溶液，稀釋至100mL，負荷量2mL，單次劑量2mL，背景劑量為2mL/h，鎖定時間為15min。

1.3 觀察指標

1.3.1 圍術期情況 包括手術時間、術中出血量、睜眼時間、拔管時間(意識清晰、恢復自主呼吸、循環穩定)、住院時間。

1.3.2 血流動力學 記錄術前(T0)、切皮后5min(T1)、切皮后30min(T2)、術畢(T3)時平均動脈壓(MAP)、心率(HR)的變化。

1.3.3 術后鎮痛情況 于術后2h(T4)、6h(T5)、12h(T6)、24h(T7)，使用視覺模擬評分法(VAS)記錄疼痛感，該評分總分10分，結果越高則代表疼痛越劇烈；并記錄術后24h內鎮痛泵按壓次數和舒芬太尼使用劑量。

1.3.4 不良反應術后嘔吐、瘙癢、頭暈頭痛、嗜睡、呼吸抑制發生率。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組圍術期情況比較 兩組手術時間、術中出血量、睜眼時間、拔管時間、住院時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組圍術期情況比較

2.3 兩組術中血流動力學比較 兩組T0時點MAP、HR比較差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組T1、T2、T3時點MAP、HR均比對照組低(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術中血流動力學比較

2.4 兩組術后VAS評分比較 觀察組T4、T5、T6時點VAS評分均比對照組低(P<0.05)，T7時點差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組術后VAS評分比較分)

2.5 兩組鎮痛泵按壓次數、舒芬太尼用量比較 觀察組術后24h鎮痛泵按壓次數、舒芬太尼用量均明顯低于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組鎮痛泵按壓次數、舒芬太尼用量比較

2.6 兩組不良反應比較 兩組惡心嘔吐、瘙癢、頭暈頭痛、嗜睡、呼吸抑制發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表6。

表6 兩組不良反應比較[n,n(×10-2)]

3 討論

有效的麻醉在減少經腹全子宮切除術患者術后疼痛、促進恢復上有著重要作用[6-7]。相關研究顯示，若術后疼痛得不到有效的處理，恢復過程中極易發生呼吸、循環、神經系統等并發癥，影響患者身心健康[8-9]。

TAP阻滯是一種腹部區域阻滯手段，隨著近年來醫學技術及超聲設備的不斷發展，該方式的效果及安全性也得到了明顯提高，并在臨床上得到了廣泛應用[10-11]。TAP阻滯的阻滯區域主要包含T7～T12和L1脊神經根的終末支，在此部位給予局麻藥的注射后，可通過對腹壁外周傳入神經的痛覺傳導過程發揮阻斷效應，從而產生穩定、連續的鎮痛效果[12-13]。在藥物選擇方面，臨床上常選擇羅哌卡因，可抑制損傷組織神經信號至中樞的傳導過程，且對軸突反射、交感神經興奮均可產生抑制作用，起到鎮痛效果，且對神經、心臟的毒性均較小[14-15]。加上羅哌卡因屬于長效局麻藥，和布比卡因相比，維持時間可長2～3倍，通常單次給藥后，至少可維持4h的效果[16-17]。將TAP阻滯用于膽囊切除術的研究顯示，其可明顯緩解術后咳嗽時的VAS評分，鎮痛效果令人滿意[18]。梁桂金等[19]實驗，將TAP組織復合全麻應用于婦科腹腔鏡手術中，結果顯示該方式所獲得的術后鎮痛效果滿意，且可減少芬太尼用量。

本研究通過對術中血流動力學、應激反應指標的觀察中顯示，在切皮后5min、10min及術畢時，聯合TAP阻滯的患者MAP、HR的波動程度更小，顯示出在全身麻醉的基礎上，聯合TAP阻滯更有助于避免切皮過程中所致的血流動力學劇烈波動、應激反應增加等，保持術中平穩。本研究還顯示，聯合TAP阻滯的患者術后2h、6h、12h的VAS評分明顯更低，術后24h鎮痛泵按壓次數、舒芬太尼用量也明顯更低，顯示出聯合TAP阻滯提高術后鎮痛效果，主要原因是由于TAP阻滯對腹部前側的神經支配有阻斷作用，進一步阻礙了傷害傳導過程，緩解了經腹全子宮切除術患者的術后疼痛。

在安全性方面，既往臨床上TAP阻滯容易發生局麻藥中毒、腹腔臟器損傷、感染等不良反應[20]。但隨著B超技術的不斷發展，在超聲引導下進行TAP阻滯，可進一步識別解剖結構，提高穿刺準確性及阻滯成功功率，也明顯降低了上述不良反應的發生率[21-22]。本研究也顯示，治療過程中均無局麻藥中毒、腹腔臟器損傷等不良反應的發生，而在惡心嘔吐、瘙癢、頭暈頭痛、嗜睡、呼吸抑制發生率上，兩組比較也均無統計學意義，雖然聯合羅哌卡因減少了術后舒芬太尼用量，但并未明顯減少不良反應，分析是由于本研究是在全身麻醉基礎上聯合TAP阻滯，在麻醉誘導前及麻醉維持期間也使用了阿片類藥物，可能也會出現部分相關不良反應，加上本研究樣本量過少，此后仍需擴大樣本量進一步研究。

4 結論

TAP阻滯用于經腹全子宮切除術的麻醉效果顯著，可有效避免術中血流動力學劇烈波動、降低手術應激反應，緩解術后疼痛，且安全性好，可在臨床應用推廣。