TPKEP預防良性前列腺增生術后尿失禁的療效研究*

劉 鵬，姚 雷，王雪松，劉 珍，安 康

(遼寧省人民醫院泌尿外科，沈陽 110016)

前列腺增生癥(BPH)是前列腺的良性病變，是由于男性雄激素失衡引起的間質增生。具體機制尚不清楚，現多認為是由腺上皮細胞、間充質細胞的增殖和細胞凋亡的失衡引起[1]。雄激素和雌激素之間的相互作用，前列腺間充質細胞與腺上皮細胞之間的相互作用，生長因子、神經遞質和遺傳因子都是引起前列腺增生的因素[2]。手術治療是BPH患者的主要治療方法，包括經尿道雙極等離子前列腺剜除術(TPKEP)經尿道前列腺剜除術、經尿道雙極等離子前列腺電切術(TPKRP)[3]，但無論采用哪種手術均會導致并發癥的發生。其中，尿失禁是經尿道前列腺切除術后的主要并發癥之一，持續嚴重的尿失禁嚴重影響患者的生活質量[4]，對BPH患者的生理和心理影響不容忽視。BPH術后尿失禁的發生率不僅與手術方法有關，且與病例的選擇和手術技術的掌握程度密切相關[5]。為了探討TPKEP手術治療良性BPH中的效果，本課題組選取擬實施前列腺手術治療的BPH患者進行研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2019年3月本院擬實施前列腺手術治療的120例BPH患者作為研究對象，分為TPKEP組和TPKRP組，各60例。納入標準：(1)符合中華醫學會泌尿外科學分會(CUA)BPH臨床診治指南中BPH的診斷標準；(2)國際前列腺癥狀評分表(IPSS)大于7分，最大尿流率(Qmax)<15.0 mL/s；(3)超聲測定患者前列腺體積50～150 cm3；(4)患者簽署知情同意書。排除標準：(1)前列腺、泌尿系統惡性腫瘤；(2)尿路結石；(3)瘢痕體質患者；(4)泌尿系統、生殖系統感染；(5)凝血系統疾病；(6)雙側上尿路梗阻；(7)合并其他類型的手術禁忌證。TPKEP組年齡56～83歲，平均(68.7±6.1)歲；術前前列腺體積(86.9±18.4)mL；Qmax(7.5±2.0)mL/s；IPSS(23.8±3.9)分；合并疾病：高血壓17例、糖尿病8例。TPKRP組年齡54～85歲，平均(69.3±6.1)歲；術前患者前列腺體積(89.0±17.2)mL；Qmax(7.2±2.1)mL/s；IPSS(24.4±3.2)分；合并疾病：高血壓20例、糖尿病5例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究符合醫學倫理委員會要求。

1.2 方法

1.2.1治療方法

TPKRP組在連續硬膜外麻醉下取截石位，沿尿道放置電鏡在膀胱中，從膀胱頸至精阜在5點至7點方位切開一條縱向凹槽，以到達前列腺包膜，并注意避免切穿膀胱頸。以相同方式處理兩側和前葉，對于明顯中葉增生的患者，首先在5點和7點方位切開1條縱向凹槽作為標記，再將增生的中葉切開至精阜，然后在1點至5點方位和7點至11點方位切開兩側，最后處理前列腺尖端。切割過程中注意不要損壞尿道外括約肌。用沖洗器沖洗標本后，再次小心地止血，留置三腔導尿管并繼續沖洗。

TPKEP組置鏡及觀察方法同TPKRP組。在精阜的前緣切開尿道黏膜并找到前列腺包膜分別在5點和7點方位從尿道切開兩個深槽至精阜，并在精阜匯合并剝離中葉。沿前列腺外科包膜向膀胱頸后唇逆行剝離中葉，并在5點和7點方位切入膀胱，止血。沿精阜的平面順時針或逆時針將兩側葉剝離，斷開連接的纖維束，并在前葉12點方位處匯聚。將外科包膜在11點和1點方位水平剝離，切入膀胱并切斷剝離的腺體與膀胱頸之間的連接。剝去的腺體平面向5點和7點方位接近。切開12點方位連接的尿道黏膜和腺體，將整個腺體與外科包膜分開，并注意防止尿道括約肌受損。快速清除阻塞血液流動的腺體，用沖洗器沖洗標本后，再次小心止血，并持續沖洗留置的三腔導尿管。

1.2.2觀察指標

比較兩組手術時間、術中出血量、膀胱沖洗時間、尿管留置時間、住院時間、術后24 h血紅蛋白(Hb)下降值；手術前后Qmax、膀胱殘余尿量(PVR)、IPSS、尿失禁的發生率。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組手術情況比較

兩組手術時間、術中出血量、住院時間、術后24 h Hb下降值比較，差異無統計學意義(P>0.05)；TPKEP組膀胱沖洗時間、尿管留置時間均低于TPKRP組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術情況比較

2.2 兩組手術前后尿動力學、IPSS比較

術前、術后3個月兩組Qmax、PVR、IPSS比較，差異無統計學意義(P>0.05)。與術前比較，兩組術后Qmax升高，PVR、IPSS降低，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術前后尿動力學、IPSS比較

2.3 兩組術后尿失禁發生率比較

術后7 d TPKEP組尿失禁發生率高于TPKRP組(P<0.05)。術后2周及術后3個月兩組尿失禁發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組術后尿失禁發生率比較[n=60，n(%)]

3 討 論

幾乎所有的BPH老年患者隨著年齡的增長都會出現前列腺體積的增大，且排尿困難的癥狀也會逐漸增加，在疾病的早期階段，口服α受體阻滯劑和5α還原酶抑制劑可以在一定程度上緩解排尿困難的癥狀，但是不能根除[7-8]。當疾病發展到后期時，通常有必要去除增生腺體以去除下尿路梗阻并改善排尿困難的癥狀[9]。經尿道前列腺切除術仍是公認的BPH治療金標準，該方法具有手術創傷少，術中失血少和術后恢復快等優點[10]。但是，經尿道前列腺切除術較局限，手術過程中不能完全清除增生腺體，殘留的增生腺體組織較多，手術并發癥較多。

TPKEP是基于前列腺過渡區腺體和尿道區域腺體的解剖學特征來擠壓周圍腺體而形成的外科包膜，找到增生腺體與外科包膜之間的間隙，并沿該間隙將增生腺體完全剝離，同時阻斷供應增生腺體的血管，然后迅速無血切除增生腺體組織[11-12]。TPKEP可以在操作期間視野清晰，術中減少出血，降低發展為血容量過多和低鈉血癥為特征的經尿道切除綜合征的風險[13]。但尿失禁仍是手術后最常見的并發癥，尤其是在拔除尿管后的短時間內發生[14]。

本研究結果顯示，TPKEP組膀胱沖洗時間、尿管留置時間均明顯低于與TPKRP組，主要是由于在手術過程中使用鈍性剝離去除前列腺增生腺體，僅對出血點電凝止血，止血較為準確。因此，術后出血少，且膀胱的連續沖洗時間相應地縮短。研究結果顯示，術后7 d TPKEP組尿失禁的發生率明顯高于TPKRP組，主要原因是切除增生腺體后，尿道前列腺腔增大，膀胱壓力高于尿道內壓引起的壓差；手術中尿道外括約肌過度伸展，會導致疲勞損傷，甚至部分肌纖維斷裂，從而導致暫時的功能受損；前列腺尖部切除過多，尿道外括約肌不能完全閉合；膀胱頸部在12點方位處黏膜切除較多，損害前肌纖維。術后2周和3個月，尿失禁的發生率無明顯差異。說明這兩種方法在治療BPH患者中都是安全有效的。

Qmax和PVR、IPSS是本研究的主要觀察指標[15]。BPH疾病進展主要是下尿路癥狀加重，使生活質量下降、Qmax進行性下降，出現血尿、反復泌尿系感染及腎功能損害等并發癥[16]。由于下尿路癥狀惡化而導致的生活質量下降需要通過IPSS和生活質量評分進行量化。最大尿流速度的逐步下降和殘余尿量的增加也增加了前列腺增生臨床進展的風險，并且是評估該風險的重要因素[17-18]。本研究結果顯示，兩組術后的Qmax較術前均明顯升高，PVR、IPSS較術前均明顯降低，表明TPKEP手術方法可以有效清除更多的組織。原因是術中可以完全阻斷前列腺滋養動脈和靜脈的血流，術中出血減少，手術視野清晰，外科包膜與增生腺體之間的邊界很清楚，下尿路癥狀惡化風險大大減少。

目前臨床上已有關于TPKEP和TPKRP兩種手術方法治療BPH的療效及術后并發癥研究，并發癥包括發生包膜穿孔、膀胱損傷、膀胱刺激征和尿失禁等[19-20]。關于兩種方法治療后嚴重不良反應尿失禁發生情況研究較少，因此，本研究通過比較兩種方法治療療效，尿動力學、IPSS及尿失禁發生率，來找到值得推廣的安全性高的手術法。

綜上所述，TPKEP較TPKRP的膀胱沖洗時間、尿管留置時間更短，早期尿失禁發生率較高，但遠期尿失禁發生率與TPKRP差異不大，值得推廣使用。