預測甲狀腺術后發生低鈣血癥的風險列線圖模型建立

李 嵐,劉 暢,肖 明

(北京大學深圳醫院手術室，廣東深圳 518000)

甲狀腺疾病作為臨床常見病發病率較高，多數患者尤其是甲狀腺腫惡性瘤患者需要外科手術進行治療[1]。低鈣血癥是甲狀腺術后常見的并發癥，其發生率為18%～56%[2]，主要是由于術后甲狀旁腺功能減退所致[3]。患者在術后6個月內血鈣恢復正常則稱為暫時性低鈣血癥，否則為永久性低鈣血癥，治療極其復雜[4]。長期的血漿鈣濃度低下導致患者慢性搐搦、喉痙攣、全身痙攣甚至窒息和心臟驟停[5]，進而會延長患者的住院時間，對患者本身和家庭造成嚴重的負面影響，也更易導致醫患矛盾和糾紛，故而對甲狀腺術后低鈣血癥發生的準確預測至關重要。為探究甲狀腺術后發生低鈣血癥的危險因素和風險列線圖模型的建立，給臨床制訂相關預防措施提供科學依據，本研究納入甲狀腺疾病患者的臨床資料等因素，選取2 942例行甲狀腺手術治療的患者，使用logistic回歸對發生低鈣血癥的獨立危險因素進行分析，在危險因素基礎上建立列線圖預測模型，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年10月因甲狀腺疾病于本院行甲狀腺術治療的2 942例患者為研究對象。納入標準：(1)年齡大于或等于18歲；(2)臨床和所需資料完整；(3)符合甲狀腺疾病的診斷標準[6-7]；(4)符合甲狀腺術的手術指征[8]；(5)有知情同意過程且簽署知情同意書。排除標準：(1)術前血鈣濃度異常者；(2)拒絕配合隨訪者；(3)無認知功能和溝通障礙者；(4)嚴重心、肺、肝、腎功能不全者；(5)有可引起血鈣濃度改變的疾病者；(6)有甲狀旁腺疾病者；(7)近期服用影響血鈣和甲狀旁腺素的藥物者。本研究經醫院倫理委員會審批通過。2 942例患者年齡為18～74歲，平均(49.02±12.84)歲。成人正常血清鈣濃度為2.15～2.55 mmol/L，以患者在術后1周血清鈣濃度低于2.00 mmol/L，以及當血清鈣濃度高于2.00 mmol/L時患者仍發生感覺異常、手足麻木、肢體抽搐等低鈣血癥臨床表現為標準判斷低鈣血癥案例[9]，術后并發低鈣血癥的患者有491例，未并發低鈣血癥的有2 451例，分別設為低鈣血癥組和血鈣正常組。

1.2 方法

通過醫院信息系統調取所有行甲狀腺術患者的臨床資料，并做回顧性分析。具體納入資料包括性別、年齡、文化程度、BMI、高血脂、高血壓、糖尿病、術式、病理診斷、癌癥類型、病變范圍、清掃中央組淋巴結、清掃頸側淋巴結、甲狀腺后被膜破壞、手術時間和甲狀旁腺誤切除等信息。

1.3 統計學處理

采用SPSS22.0軟件進行數據分析，計數資料以頻數或百分率表示，比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。篩選獨立危險因素選用logistic回歸方程，列線圖采用R(R3.5.3)軟件包，應用rms程序包，建立列線圖預測模型。同時應用caret程序包進行Bootstrap法做內部驗證，采用rms程序包計算一致性指數(C-index)。采用ROCR及rms程序包作受試者工作特征(ROC)曲線。

2 結 果

2.1 兩組臨床資料單因素分析

兩組性別、年齡、文化程度、BMI、高血脂、高血壓、糖尿病、術式、癌癥類型和清掃頸側淋巴結比較，差異無統計學意義(P>0.05)，而病理診斷、病變范圍、清掃中央組淋巴結、甲狀腺后被膜破壞、手術時間和甲狀旁腺誤切除比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床資料單因素分析(n)

續表1 兩組臨床資料單因素分析(n)

2.2 多因素logistic回歸分析結果

以發生低鈣血癥情況為因變量，以低鈣血癥組和血鈣正常組單因素分析中有統計學意義的6個項目(病理診斷、病變范圍、清掃中央組淋巴結、甲狀腺后被膜破壞、手術時間和甲狀旁腺誤切除)為自變量，進行多元logistic回歸分析，結果表明：惡性腫瘤、雙側病變、清掃中央組淋巴結、甲狀腺后被膜破壞、手術時間超過100 min及甲狀旁腺誤切除是甲狀腺術后發生低鈣血癥的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 多因素logistic回歸分析結果

2.3 預測甲狀腺術后發生低鈣血癥的列線圖風險模型的建立

本研究基于惡性腫瘤、雙側病變、清掃中央組淋巴結、甲狀腺后被膜破壞、手術時間及甲狀旁腺誤切除這6項甲狀腺術后發生低鈣血癥的獨立危險因素，建立預測甲狀腺術后發生低鈣血癥的列線圖模型，見圖1。并對該模型進行驗證，見圖2，預測值同實測值基本一致，說明本研究的列線圖預測模型具有較好的預測能力，同時本研究使用Bootstrap 內部驗證法對該列線圖模型進行驗證，C-index指數高達0.819(95%CI：0.787～0.851)，見圖3。

圖1 預測甲狀腺術后發生低鈣血癥的列線圖風險模型的建立

圖2 列線圖模型預測甲狀腺術后發生低鈣血癥風險的驗證

圖3 列線圖模型預測甲狀腺術后發生低鈣血癥的ROC曲線

3 討 論

臨床上患有甲狀腺結節、甲狀腺癌等疾病的患者多行甲狀腺切除手術治療，由于甲狀腺位于頸前部甲狀軟骨下方，貼于喉和氣管的側面，向外側與頸血管鞘緊密相連，術中人員操作極易對鄰近的神經和血管造成損傷，引發一系列術后并發癥[10]。低鈣血癥是甲狀腺術后常見的并發癥，可導致患者手足麻木，進一步加重可表現為手足搐弱，甚至發生氣管痙攣而使患者窒息死亡，對患者的精神、健康和經濟造成重大的損害[11]。國內外均報道甲狀腺術后發生低鈣血癥的發生率較高[12-13]。據報道，甲狀腺術后發生低鈣血癥的危險因素較多[14]，本研究根據既往研究報道的甲狀腺術后發生低鈣血癥的危險因素，通過調取患者的臨床資料，較為全面篩選出甲狀腺術后發生低鈣血癥的獨立危險因素。結果顯示：惡性腫瘤、雙側病變、清掃中央組淋巴結、甲狀腺后被膜破壞、手術時間超過100 min及甲狀旁腺誤切除是甲狀腺術后發生低鈣血癥的獨立危險因素。

本研究中甲狀腺術后低鈣血癥的發生率高達16.69%(491/2 942)，說明行甲狀腺術的患者是發生低鈣血癥的高危人群。甲狀腺惡性腫瘤患者由于疾病因素，需要切除更多的甲狀腺，術中創傷程度較大，大范圍的損傷容易對甲狀旁腺造成擠壓和刺激，導致患者鈣代謝紊亂而產生低血鈣[15]。本研究惡性腫瘤患者術后低鈣血癥的發生率為27.65%(219/792)，顯著高于良性疾病的12.65%(272/2 150)，說明甲狀腺惡性腫瘤患者術后更易發生低鈣血癥。研究中還發現，雙側病變是甲狀腺術后發生低鈣血癥的獨立危險因素，甲狀腺雙側病變的患者術中需要切除的范圍更廣，對甲狀旁腺損害而導致甲狀旁腺功能減退的概率更大，而單側病變患者在術中受創損傷時對側甲狀旁腺可以代償功能，受影響相對較小[16]。同時，術中清掃中央組淋巴結可能會影響處于中央甲狀旁腺的血液供應，腺體供血不足時會導致甲狀旁腺素分泌異常，從而引發低鈣血癥[17]。本研究手術時間也與低鈣血癥的發生率高度相關，手術時間超過100 min的患者術后低鈣血癥的發生明顯較高。手術時間與手術難度相關，時間越長說明難度越大，更易損傷甲狀旁腺，且術中體液流失較多、禁食時間較長會導致患者應激反應較大，也會影響鈣的正常代謝而引發低血鈣。甲狀腺后被膜破壞和甲狀旁腺誤切除均是甲狀腺術后發生低鈣血癥的獨立危險因素。甲狀旁腺素是血鈣調節的重要激素且無人工合成激素可代替補償，由于甲狀旁腺位于甲狀腺腺體內且位置易變化，術中不易辨識，避免誤切受創較難，故當甲狀腺后被膜破壞和甲狀旁腺誤切除時，會導致患者甲狀旁腺素分泌減少，引起血鈣濃度降低[18-19]。

列線圖是一種在多因素回歸分析基礎上同時將多個預測指標整合后再使用帶有刻度的線段繪制在同一平面上的圖形[20]。本研究篩選出的6項獨立危險因素(惡性腫瘤、雙側病變、清掃中央組淋巴結、甲狀腺后被膜破壞、手術時間及甲狀旁腺誤切除)進行整合建立了可視化的列線圖模型，在預測操作系統顯示了良好的準確性，醫護人員可以根據每項危險因素的評分求和來預測甲狀腺術后發生低鈣血癥的發生率。除去惡性腫瘤等不可控因素，醫護人員應對可控因素加強管理，術中人員應高度重視對患者甲狀旁腺的保護，熟知甲狀腺的位置，在保證手術質量的前提下盡力縮短手術時間，積極做好甲狀腺術后發生低鈣血癥的預防工作。

綜上所述，惡性腫瘤、雙側病變、清掃中央組淋巴結、甲狀腺后被膜破壞、手術時間超過100 min及甲狀旁腺誤切除是甲狀腺術后發生低鈣血癥的獨立危險因素，相關列線圖預測模型的建立對醫護人員制訂相關防治措施具有指導意義，為進一步優化手術提供方向，從而有效降低甲狀腺術后低鈣血癥的發生率，臨床應用價值較高，值得進一步推廣使用。