rh-aFGF治療DM合并膽管結石的療效及發生感染的logistics分析*

董韶華,孫 偉,劉小娜,唐華玲,彭 冀

(邢臺醫學高等專科學校第二附屬醫院普外科，河北邢臺 054000)

膽管結石是臨床常見的肝膽外科疾病，治療不及時可導致肝膽管系統狹窄、壞死及增生纖維化等，甚至引發肝部組織感染、膽汁淤積性纖維化，增加治療難度[1-2]。腹腔鏡下經膽囊管開口微切開膽管并一期縫合膽管術(LTCBDE)是目前較為常用的手術，具有較高的取石成功率、取凈率[3]，LTCBDE與腹腔鏡下膽總管切開取石T管引流術比較，手術時長更短、術中出血更少、手術費用更低[4]。術后感染時臨床常見的并發癥，對于合并糖尿病(DM)的患者，感染風險更高，可引起切口炎性反應、切口開裂，最終延緩創面修復。重組人酸性成纖維細胞生長因子(rh-aFGF)在燒傷、皮膚潰瘍、術后切口等多種創面損傷中的具有良好的治療效果，可促進創面修復和降低感染風險[5-6]，但在DM合并膽管結石患者的手術治療中未見應用，因此本文將通過實例探討rh-aFGF對患者術后創面修復的效果，同時通過logistics回歸分析術后感染的危險因素，以此指導臨床醫護人員開展針對性預防措施，減少切口感染風險，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2016年5月至2019年6月收治的120例DM合并膽管結石患者為研究對象。納入標準：(1)符合2011年中國醫學會糖尿病學分會頒布的《中國糖尿病防治栺南中華內分泌指南》中的診斷標準[7]，膽管結石符合中華醫學會膽道外科學組頒布的《肝膽管結石病診斷治療指南》中的診斷標準[8]；(2)年齡18～60歲；(3)無閱讀障礙，簽署知情同意書。排除標準：(1)有呼吸、免疫、血液、神經系統疾病者；(2)嚴重心、肝、腎等重要器官功能障礙者(3)治療部位有感染性疾病(甲肝、乙肝等)，過敏體質，耐受性差。(4)妊娠及哺乳期婦女。120例患者分為對照組和觀察組，每組60例。兩組基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究獲得醫院倫理委員會批準。

表1 兩組基線資料比較(n=60)

1.2 方法

1.2.1治療方式

所有患者進行對癥基礎治療+LTCBDE術，其中對癥治療為口服降糖藥控制血糖在正常范圍內。LTCBDE術具體操作如下：術前全身麻醉氣管插管，采用四孔法進行穿刺，在內鏡指導下解剖膽囊三角并分離膽囊管，在膽囊頸處固定鈦夾阻斷膽汁流動，選中膽囊管、膽管匯合部位約0.5 cm處，縱向切開膽囊管前內側壁，直至匯入膽囊總管，隨后橫向或者縱向剪開膽囊總管前壁約3 mm。采用纖維膽道鏡(Olympus CHF-P20型)經微切開入路探查膽總管，一旦發現結石可將其套入取石網籃并取出，若結石過大則可鈥激光碎石后再取出。確保所有結石取出后采用5-0可吸收縫線間斷縫合膽囊管匯入部微切開處，隨后用可吸收夾夾閉膽囊管，并于小網膜孔處放置引流管即可。兩組術后均常規消毒，用聚維酮碘對傷口進行消毒，其中對照組采用0.9%氯化鈉溶液浸潤的無菌紗布引流創面，而觀察組則先用0.9%氯化鈉溶液溶解rh-aFGF(上海騰瑞制藥有限公司；規格：25 000 U/2 mL；批號：20160330)，然后浸潤無菌紗布引流創面。最后均噴濕創面，加蓋無菌敷料，醫用膠帶固定，每天更換1次藥物。

1.2.2評價指標

兩組于治療后第3天開始每天觀察創面愈合情況，記錄創面愈合時間，即從手術結束時到創面上皮覆蓋到完全為止，于治療后10、14、21 d評估愈合情況，計算創面愈合率，創面愈合率=(創面初始面積-未愈合面積)/創面初始面積×100%。記錄術后感染發生情況。并根據感染情況分為感染組、未感染組，logistic回歸分析術后感染發生的影響因素。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組不同時間點創面愈合率比較

觀察組、對照組創面愈合時間分別為(18.85±1.73)、(20.85±2.12)d，且觀察組各時間點的愈合率均明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組不同時間點創面愈合率比較

2.2 兩組術中、術后情況比較

觀察組感染發生率明顯低于對照組(8.33%vs.23.33%)，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組術中出血量、手術時間、住院時間、手術成功率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組術中、術后情況比較(n=60)

2.3 術后感染影響因單因素分析

單因素方差分析結果顯示，感染組術中出血量、手術時間、空腹血糖、糖化血紅蛋白水平比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 術后感染影響因單因素分析

2.4 術后感染影響因素logistics分析

以術后感染(是=1，否=0)作為因變量，以術中出血量、手術時間、術前空腹血糖及術前糖化血紅蛋白為自變量，以120例患者術中出血量、手術時間、術前空腹血糖及糖化血紅蛋白水平中位值為臨界值，其中設置高臨界值=1，低臨界值=0，進行logistic回歸分析，研究顯示術中出血量、手術時間、術前空腹血糖、術前糖化血紅蛋白均是影響患者生活質量的危險因素(P<0.05)，見表5。

表5 術后感染影響因素logistics回歸分析

3 討 論

目前膽管結石治療以手術治療為主，主要操作過程為除去病癥、取出結石、確保引流通暢，從而避免膽汁沉積和恢復膽道生理機能，最終治愈疾病[9-10]。LTCBDE術中Ⅰ期縫合時不留置T管，對膽總管的損傷較小，降低了感染風險[4,11]。肝內外膽管結石病情多樣，膽道感染癥狀發作反復，手術操作可導致患者血糖大幅波動，且糖尿病可引起微血管病變，管道變窄，增高血液黏度，導致局部缺血缺氧，延緩創口愈合，增加感染風險[12-13]。rh-aFGF具有促進血管再生、器官形成、創面修復等作用，王宏等[14]研究發現削痂術后使用rh-aFGF噴灑創面可有效促進燒傷創面肉芽生長，加快創面愈合，減少瘢痕形成。本研究發現經治療后觀察組創面愈合時間明顯短于對照組，且術后10、14、21 d患者創面愈合率均高于對照組，表明在LTCBDE術基礎上外用rh-aFGF可有效縮短愈合時間，加快皮膚修復。rh-aFGF可通過激活RAS-MAPK通路而加快細胞分裂，促進血管生長、神經修復，刺激表皮細胞有絲分裂和肉芽組織生長，同時還能抑制細胞趨向凋亡，進而調控切口炎性反應，避免缺血再灌注損傷等，從而維持創面修復的有利環境。采用rh-aFGF治療可調控創面微環境，改善局怒血流狀態、炎性反應，促進細胞有絲分裂等，從而加快創面愈合而縮短暴露時間，降低感染風險，表明聯用rh-aFGF可有效降低術后感染風險。

膽管結石術后感染是臨床常見的術后并發癥，可導致切口開裂、切口延遲愈合，因此，了解術后感染的危險因素可針對性開展預防措施，降低感染風險。本研究單因素分析、logistics分析顯示術中出血量、手術時間、術前空腹血糖、術前糖化血紅蛋白是術后感染的危險因素(P<0.05)。王宏等[14]研究顯示手術時間3 h以內切口感染率僅為5.36%，而超過3 h時感染率可達12.39%[15]，分析認為手術時間越長則傷口暴露時間越長，增加了與病原菌接觸的時間，故而感染概率明顯增加。由于肝膽解剖結構的特殊性，外科手術過程中出血現象較為常見，失血引起的營養成分、血漿蛋白及補體的丟失進一步降低了具體抵抗能力，故而抗感染、修復能力下降，感染風險增加。術前空腹血糖、術前糖化血紅蛋白則是反映糖尿病患者疾病嚴重程度，水平越高則糖尿病越嚴重，大量文獻已經證實糖尿病患者本身易并發各種感染，術后血糖調節紊亂可能造成患者免疫系統受損，明顯增加術后感染發生率[16]，因此，在治療過程中需嚴格控制患者血糖狀態。醫護工作者需要在術前、術中、術后做好預防術后感染的相關工作，加強手術操作技能，如術中提高操作精準性，減少正常組織損傷，縮短暴露時間，合理地選擇預防性抗菌藥物，降低耐藥風險，提高抗菌效能。